瑞士乳酪理论(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能够被发生, 只是凑巧同时穿过每
一道防护措施的漏洞, 有如层层乳酪中凑巧有一组孔洞的集合, 能让一束光线直接穿过.
当检视医疗与飞安事件时, 尤其能看到这种"步步错, 最后引发不幸"的例子, 只要当时任
何一个环节做对, 事件就不会发生
(以上撷取自网络)
相信各位在医院这么久
应该都多少听过这个什么起司的东西了
那么来看看这次事件，发生了哪些决策环节呢？
==
1. 大小姐一开始处理病人时越俎代庖，直接对有照的医师下order
↘
2. 给人家下了指令以后，大小姐才被发现东西根本备都没备
↘
3. 在当事人满肚子赌烂的时候，大小姐直接跑去放砲挑衅
↘
4. 当事人已经拿出最大诚意当面道歉，结果大小姐还硬追加要求附带转文来PTT
↘
5. 当事人息事宁人吞下去的时候，大小姐还在社群网络上倚老卖老大肆吹嘘
↘
6. 在诸多板众还认为飙脏字就是有错在先时，大小姐又生出一个“在场主治”
还原现场带风向，结果反而疑点太多被嘘爆
↘
7. 大小姐一开始呛说有录音档，结果风向倒吹时完全不敢拿出来，反过来让
录音档这个证词应证了现场的对话内容是会对大小姐方不利的
==
以上。
可能还有一些细节就省略掉
回头来看
如果在任何一个环节有做好控制的话
可能事情就不会闹到现在这么大
甚至，很多后果都是因为大小姐自己乱搞带出来的
不知道这次事件，能不能被写入起司理论的经典教案啊？
我觉得应该在每年帮PGY orientation的时候，好好把这个案例拿出来复习一下
ㄎㄎ