瑞士乳酪理论(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能够被发生, 只是凑巧同时穿过每
一道防护措施的漏洞, 有如层层乳酪中凑巧有一组孔洞的集合, 能让一束光线直接穿过.
当检视医疗与飞安事件时, 尤其能看到这种"步步错, 最后引发不幸"的例子, 只要当时任
何一个环节做对, 事件就不会发生
(以上撷取自网络)
相信各位在医院这么久
应该都多少听过这个什么起司的东西了
那么来看看这次事件，发生了哪些决策环节呢？
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1. 大小姐一开始处理病人时越俎代庖，直接对有照的医师下order
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2. 给人家下了指令以后，大小姐才被发现东西根本备都没备
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3. 在当事人满肚子赌烂的时候，大小姐直接跑去放砲挑衅
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4. 当事人已经拿出最大诚意当面道歉，结果大小姐还硬追加要求附带转文来PTT
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5. 当事人息事宁人吞下去的时候，大小姐还在社群网络上倚老卖老大肆吹嘘
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6. 在诸多板众还认为飙脏字就是有错在先时，大小姐又生出一个“在场主治”
还原现场带风向，结果反而疑点太多被嘘爆
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7. 大小姐一开始呛说有录音档，结果风向倒吹时完全不敢拿出来，反过来让
录音档这个证词应证了现场的对话内容是会对大小姐方不利的
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以上。
可能还有一些细节就省略掉
回头来看
如果在任何一个环节有做好控制的话
可能事情就不会闹到现在这么大
甚至，很多后果都是因为大小姐自己乱搞带出来的
不知道这次事件，能不能被写入起司理论的经典教案啊？
我觉得应该在每年帮PGY orientation的时候，好好把这个案例拿出来复习一下
ㄎㄎ
作者: approach 2018-04-07 13:11:00
正名护理师 不然你会被嘴
作者:
SuperBMW (超级O奔驰)
2018-04-07 13:13:00以后慎要注意一点，别随便借阿卡莉帐号上来PO文
作者:
drinkup ( )
2018-04-07 13:14:00剧本是这样啊！傻傻der，这样稳赢的啊！你在环节的哪一个？
作者: litbitch 2018-04-07 13:21:00
整理推
作者:
VUVCOM (yuyu)
2018-04-07 13:23:00小姐改学姐啦
作者: nher (nher) 2018-04-07 13:24:00
推summary
作者: fallheart (快丢我水球阿) 2018-04-07 13:27:00
大护士小姐(￣▽￣)
作者:
VUVCOM (yuyu)
2018-04-07 13:28:00前面要空2格
作者: testistestes (鸡巴不得飞上天) 2018-04-07 13:44:00
小姐棒棒der
作者: quatre00 2018-04-07 13:46:00
起司理论要带入系统性的问题，这个流程看起来只是个人连续错误选择而已好奇中荣急诊在这件事情的态度是如何
作者: nightjoker (夜晚的小丑) 2018-04-07 13:54:00
中渣水准有目共赌
作者:
sellgd (李先生)
2018-04-07 14:41:00什么鬼理论? 只需要一位公主病 如makiyo和于美人那种这种0型女一开始要玩就是要玩到让你整个弊命 不能留情的让你有喘习空间 自己就会露馅你们是医生，看到很雕的病人 看一下血型就知道了
作者: approach 2018-04-07 15:21:00
不看病人 成绩打烂 搞网络公审 也没特别高明推错
作者:
sellgd (李先生)
2018-04-07 15:42:00想闹事的人 不需要孔洞 自己就会follow-thru了
作者:
WMX (这学期要加油阿～)
2018-04-07 16:11:00起司理论不适用于这里起司理论是用在整个系统有没有办法拦阻问题，但这次根本就是人为刻意引发问题，不论是哪方的问题，或是观众煽风点火，一直都是刻意惹大的
作者:
TZofHES (TZ)
2018-04-07 16:17:00请证明护士，她是护士，不是护理师
作者:
WMX (这学期要加油阿～)
2018-04-07 16:27:00这次事件真的很想军中，吃饱太闲没事找事，小事闹得这么大
作者:
sellgd (李先生)
2018-04-07 16:36:00就是你惹了她 她想让你难看而己 和军中一样
作者:
ttn851227 (beyond218)
2018-04-07 17:22:00大？大什么大？
作者:
sellgd (李先生)
2018-04-07 18:04:00以前我刚出社会第一个徒弟也是耐心教 反而效果好80别人只会降低效率
作者:
nrxadsl (异乡人)
2018-04-07 18:27:00这篇看来要被道歉了