※ [本文转录自 Health 看板 #1K5HOahk ]
作者: Dionysus (因信称义) 看板: Health
标题: [讨论] 我们需要医学教育改革或者医疗体系改革？
时间: Sun Sep 14 12:14:25 2014
这篇文章本来是2009年下半年听闻洪兰教授啃鸡腿论医德时的回应文章，当时诸多事务忙
乱也就未及仔细完成论述书写，现下正好有点空档，就将它补完吧。
过去十五年，台湾医学教育体系推动了一系列的医学教育改革，其中包括了几个重点，第
一是医学人文教育改革，第二是实证医学与问题导向学习 (PBL) 课程改革，第三则是取
得证照后的继续教育改革。这一系列医学教育改革的主要目标，基本上均在于希望提升医
师的从业伦理与专业能力，反映的是解严后与经济高度发展后台湾社会权利意识的高涨连
带造成的病患自主要求增加与权利意识的急剧提升，医师等医疗从业人员因而必须有所回
应以俾提供符合病患需求的高品质医疗服务以及减少不必要的医病冲突乃至于医疗纠纷。
任教于阳明大学的洪兰教授于2009年下半年的演说发言基本上就是上述医学教育改革脉络
的延伸。
从其政策目标而论，一系列医学教育改革的目标无非在于提升新一代台湾医师医病伦理以
及医学专业方面的素质，希冀在就医民众的品质期待日益提高的情况下持续地提供符合需
求的高品质医疗服务的供给。
就上开政策目标而言，医师本身对于医病关系与医学伦理的认知自然是极重要的一环。然
而，新一代的台湾医师储备人力亦即医学生本身就是从小成长自个人权利意识高涨的台湾
社会，因此，他们本身对于与个人权利意识提高的受服务病患本来就具有较老一代医师为
强的感受与回应能力。加以新一代医学生与医师自幼成长在总体经济状况相较老一代医师
更加富裕的工业化乃至于后工业化的台湾社会，他们从小的经济生活以及伴随的对金钱的
观念乃至于对医疗工作的观念自然与老一代医师不同，他们或许不会像老一代医师对于医
疗工作有那么强烈的崇高的使命感与自我职业认知，然而，他们其实也不像在战后匮乏年
代成长的老一代医师那么容易过度重视金钱收入所带来的个人生活安全感。
因此，首先，就医学教育改革的政策目标而言，新一代医师本来就与其成长年代的台湾社
会一同成长而本来就有相对好的准备来面对病患权利意识与品质要求日益提高的当代台湾
医疗市场，并不是唯有靠着医学教育改革才能在进了医学院之后亡羊补牢式地培养这些必
要的回应医疗市场现况竞争能力。
其次，就当前医疗体系可能存在的一些医病关系与医疗品质问题而言，与其说需要改革的
问题重点在于医学教育，毋宁说改革的重点应该放在医疗体系改革，也就是包括健保支付
制度改革在内的受到政府高度管制的医疗市场的诱因体系的改革，毕竟，不同的制度性诱
因会让同一位医师或各种专业人士采取截然不同的执业行为模式，而由于台湾医疗市场的
一大部份收入来自给付制度受到政府高度管制的全民健保体系，在健保总额预算与保费基
本上高度受到政治决定而难于成长的情况下，如何更有效地透过改革健保支付制度来促进
台湾医疗体系与医疗市场的健全发展，就成为一个极为重要的课题了，事实上，洪兰与部
份医界大老们近年来念兹在兹的医学生偷懒不愿意选人命关天的五大科的问题，相当程度
上便与健保支付制度所造成的诱因体系导向有关；当然，其他医疗体系管制法规的问题也
对于医疗品质有极大的相关性，像是几乎沦于大拜拜的评鉴制度，由于缺乏来自病患感受
等消费者方主观反应的回馈项目以及较为欠缺像是治疗结果等客观疾病处置结果达成能力
的评鉴项目，往往沦于各医疗院所之间的医疗设备与医师等从业人员学经历的医武军备竞
赛而与就医民众与政府决策当局真正高度重视的关键也就是医疗品质与医病关系品质提供
能力出现相当程度的悖离现象。
因此，管见以为，洪兰教授与部份医界大老其实搞错了改革对象，也过度夸大了医学教育
存在的可能问题。
当然，不论如何医学教育制度本身都有与时俱进的当代改革需求，本文也简略摘要地稍做
讨论，到底，当代台湾的医学教育需要做哪些改革，以及目前的改革方案是否已够妥适或
者需要再做进一步的调整。
首先，就近年来经常被拿来讨论医德与医病关系问题的医学人文教育改革而言，目前几乎
已沦为诸多相关研讨会、研习营乃至于对政治或社会议题有兴趣医师与医学生的活动场域
。当然，我们不能否认医师个人的道德素养绝对与其医德与医病关系有所关连，然而，我
们实在不必要过度担心做为中产阶级专业人士之一的医师会有多么大的道德危机。我想，
首先，在医学教育中适度加入一两堂伦理与法律课程是有必要的，提供一些人文通识教育
乃至于文学奖等任何非人文学科专业领域专业人士都需要也都多少有兴趣了解一点人文知
识来增加个人涵养与生活情趣，绝对也是一件正面的事。但是，更重要的是增加一两堂包
含案例分析的医病沟通课程恐怕与上述政策目标的达成更有相关性，而如果对于医疗专业
与医疗体系有较认识的大三以及大四的暑假或者学期中安排一点医院乃至于安养中心的义
工必修学分，相信对于增进医学生与未来医师对医疗与生活的感知能力会比一堆的研讨会
更有帮助，对于未来医师们未来临床医疗工作中的人性与医病关系的同理心理解能力培养
当然也会是很好的先修班。
其次，就实证医学 (Evidence based medicine, EBM) 与问题导向学习 (Problem based
learning, PBL) 的课程改革而言，台湾这方面的医学教育改革主要是向加拿大的
McMaster University 医学院学习，敝人在接受医学教育时也深感相关课程的学习确实
有助于医学生训练自己发展医学问题意识以及进行论文与教科书等专业知识的搜寻统整能
力。然而，与美加等国的医学生来源基本上是学士后医学系因而已有扎实的大学四年专业
知识论文与教科书研究搜寻与统整能力不同，台湾医学生的来源是甫高中毕业的大一学生
，因此，就台湾的医学教育现场而言，如果能够在包括四五年级临床科目以及其他非临床
专业科目如免疫学和病理学等纳入一部份的教学时数采取问题导向学习 (Problem based
learning, PBL) 的小组教案讨论课程，让学生能够透过讨论思考与学习临床与非临床科
目所欲教导的知识课题与问题意识并分工进行教案相关学习题目的论文与教科书资讯搜寻
统整，绝对对于台湾医师的专业素养以及进入临床工作后的自我知识充实能力与新兴临床
课题解决能力等实证医学 (Evidence based medicine, EBM) 医学工作能力自我充实乃至
于研究开发能力会有莫大的助益，然而，考量台湾医学生的来源除了少数后医系外大多是
大学部 (undergraduate) 的学生，至少三分之二的课程时数仍然应该保留为传统的课堂
讲授为宜，才能让台湾的医学生对于各个临床与非临床科目的知识体系能够透过课堂讲授
先有个基本的知识架构做为基础，然后才能够在问题导向学习 (Problem based
learning, PBL) 的小组讨论课程时进行进一步的自我知识统整与应用能力的学习与发展
，而不会一头雾水缺乏方向地进行小组讨论课程与缺乏基本知识与学科研究架构地进行没
有教师领航的教科书与学术论文搜寻研读。简言之，有传统的课堂讲授的领航指引迷津，
问题导向学习 (Problem based learning, PBL) 的小组讨论课程才能事半功倍地引导医
学生更有效地学习整理医学问题意识并进行有意识有方向感的教科书与学术论文搜寻与知
识统整，并进而为未来漫漫从医生涯必需的自我继续教育与医学新知和临床新课题解决能
力继续进步做好准备，从而才能让这些未来医师可以长长久久地增进其医疗专业能力并提
供持续进步的高品质医疗服务。
第三，就取得证照后的继续教育改革而言，目前的医师继续教育积分制度过于复杂而容易
沦为医师们在临床工作繁忙之余还得到处签名赚学分的形式主义。管见以为，医师的继续
教育固然有其必要，盖如此才能够敦促工作繁重的医师们必须持续地吸收医学新知以及包
括性别、伦理、法律与医病关系等重要相关议题的最新知识，然而，过多过于复杂的学分
设计恐怕会适得其反让医师继续教育沦为跑摊签名凑学分的应付活动；因而，一个比较简
便但可能更有实效的医师继续教育政策方案是，将医师继续教育学分区分为专业技术与非
专业技术两大类学分，其中，专业技术的部份包括了每年各专科医学会乃至于各医院举办
的各类医学会年会与研讨会等的部份，当然，如果有医师愿意到医学中心额外的技术学习
或者接受各类研究所的学习研究，或者专业医疗杂志的研究投稿刊登乃至于阅读后完成测
验题等，也可以计入专业技术这大类的继续教育学分，至于非专业技术的教育学分，其实
可以责成各医学会每年两天左右的年会必须包含相关研讨演讲，以便让医师们不必四处奔
波各类研讨会凑学分却没空专心听讲或者听到的议题不像医学会年会般整理过而陷于零碎
，至于总学分数，专业技术这大类其实只要每位医师只要至少每两年有全程出席医学会年
会相关课程就能凑足即可，而若有缺席医学会年会时则可以另行寻找医学专业技术相关研
讨会或者接受上述各类自行进修来达成，而在非专业技术这大类则总学分数应该也只要平
均每两年有出席一次医学会年会就可凑足即可，以免造成医师们额外的负担与因而沦为形
式主义的研讨会签名活动。
一如各个台湾社会运作良好不可或缺的社会体系，台湾的医疗体系绝对有改革的必要，然
而，医疗体系的改革不能自外于医疗服务的消费者所存在的台湾社会整体变革，也不能过
于单纯地以为只要改革医学院里的医学教育即可，而应该针对整个医疗体系方方面面的各
种制度进行改革，而在医学院里学士班医学教育的改革方面，各项改革措施也必须根据台
湾医学教育体制过去到现在的实况深思熟虑地进行制度设计改革。我想，光靠抱怨医学生
听演讲啃鸡腿和大谈外国历史名医史怀哲，是无法具体有效地改革台湾的医学教育与医疗
体系的，遑论提供台湾民众更高品质的医疗服务与建构更具建设性与服务性的医病关系与
医疗体系。
本文完成于二○一四年九月十四日。
本文转载自原PO部落格文章
《我们需要医学教育改革或者医疗体系改革？》
原文网址: http://blog.xuite.net/dionysus1101/wretch/116291659