【编按】HPV（human papillomavirus 人类乳突病毒)疫苗、俗称“子宫颈癌疫苗”问世10多年来，既是消灭妇女主要致命癌症的利器、但全球争议个案也从未停歇。台湾2006年、2008年先后核准默沙东药厂(MSD)的“嘉喜”(Gardasil) 可预防人类乳突病毒6、11、16、18型的“四价疫苗”，及葛兰素史克药厂(GSK)的“保蓓”(Cervarix) 预防人类乳突病毒16、18型的“二价疫苗”。
本月，MSD药厂研发全球第三支“九价疫苗”、“嘉喜9”(Gardasil 9)正式在台湾上巿。预防的HPV型别扩及9型、号称可预防近9成的罹癌机会，但制作疫苗的病毒外鞘浓度也倍增，副作用是否也会因而跟着加倍，备受关注。
子宫颈癌是全球妇女第2大死因，每年夺走逾26.5万条命。台湾推动子宫颈抹片筛检后，发生率降至10万分之10至15、死亡率约10万分之3至5，分居妇女癌症第6、7位。
HPV疫苗上巿后，再搭配抹片筛检，带来一个几乎有机会“灭除”子宫颈癌的希望。然而，疫苗的伦理与副作用争议频传，尽管大型医学研究从未证实相关性，但各界疑虑从未稍歇。
本月(2016年6月)，这支全球第3支HPV疫苗正式在台湾铺货，台湾也是继香港后，亚洲最早几个上巿的地区。目前订价为每剂5千4百元上下、较旧一代四价“嘉喜”的3千5百元贵不少，该疫苗必须打3剂，若接种完成需费约1万6千多元。据了解，目前诊所进货较医院多。
小少女接种合不合适？
最新一代的“嘉喜9”未上巿前，也曾引发巨波，英国《每日邮报》2015年报导，在印度拿最小仅有9岁的儿童当白老鼠测试，害女童承受恶心、乱经等副作用，甚至有7名女孩在实验过程中死亡。印度政府组成伦理委员会针对药厂进行调查。
由于在印度引发拿幼童当白老鼠的争议，后续药厂收案年龄也提高。台湾7家医学中心临床试验总主持人、台北马偕医院妇科癌症学科主治医师杨育正指出，无论旧一代四价疫苗或新一代九价疫苗，药证核可的适用年龄都是9到26岁，但新的“嘉喜9”临床试验时收案对象是16到26岁。
杨育正解释，因为9到15岁年龄太小，不能取抹片以细胞病变来判读，而是以血清抗体来看，研究发现，9价疫苗中，9到15岁与16到26岁组在9个病毒型别的抗体都达到99%，效果一致。而与9到15岁组与4价疫苗的4个病毒型别的血清抗体反应也相当。
台湾的临床试验从2007年9月到2013年4月，全球共有105个医学中心、包含台湾在内共进行了1万4千多人的大规模研究。“时间够长、人数够多，研究呈现的整体效果与安全性，应没有疑虑。”杨育正说。
但究竟几岁，才是最合适接种HPV疫苗的年纪呢？杨育正指出，“太早、太小的孩子接种确实没有太大意义，最好是当地女性平均开始性行为年纪的前一年，开始接种。”
台大医院妇产部医师、台大医学院妇产科暨肿瘤医学研究所教授郑文芳说，卫福部国民健康署多年前进行台湾地区性行为比例调查，结果国中生小于3%，高一遽升至10%以上，因此中央特定补助对象、以及地方政府自行接种HPV疫苗多以国一女生为主要对象，是合理的年龄，因为HPV疫苗是预防型的疫苗，在发生性行为之前接种较能发挥作用，同时要在半年内施打3剂才算完全接种，国二之后陆续要准备基测，因此在国一接种是较好作法。目前国中青少女只要在半年内接种2剂HPV疫苗即可。
杨育正认为，临床实验要慎重，但是如《每日邮报》报导，医师以欺骗手法做实验，就不可取。不过，“9岁到15岁女童接种疫苗，安全性应不致有问题，因为报导中严重的副作用个案，一来无法证实因果关系，二来这样的个案也没有增加。”
副作用是否会更大？
不过杨育正也坦言，HPV疫苗是以去除病毒DNA的外鞘合成，以一剂疫苗0.5cc，四价疫苗的病毒外鞘浓度为120 微克、九价疫苗则有270微克浓度高于许多，“这个病毒外鞘是用于激发人体免疫反应，与自体免疫细胞竞争，浓度愈高、可能激发的免疫反应愈大，是否会因此出现更多的副作用或疫苗不良反应，确实需要持续追踪观察。”
台湾疫苗推动协会于上周(5月29日)举行“疫苗议题专家论坛”，台大儿童医院小儿部医师、台湾疫苗推动协会理事长李秉颖指出，也针对“人类乳突病毒疫苗是否安全”进行专题演讲。
李秉颖指出，HPV疫苗争议就跟2009年国内普遍施打H1N1疫苗一样，到现在都还很多人指H1N1疫苗有问题，那次H1N1疫苗共施打600多万人口，只要接种隔天有状况都说是H1N1疫苗引起，但其实是因为母数大的缘故，有问题就推到疫苗身上并不科学，没有对照研究，就如同HPV疫苗一样，美、日虽然都有一些副作用案例，但没有因果证明。
李秉颖提到，WHO在2015年12月17日发布的一份声明指出，2006年以来有超过2亿剂的HPV疫苗在全球施打，GACVS（全球疫苗安全咨询委员会）已系统性的调查HPV疫苗安全问题，也发表几份报告，至今未发现有任何情形足以改变HPV疫苗的推荐建议。“美国疾管局（CDC）、欧盟和WHO都曾经蒐集各种文献、研究资料，结论提出HPV疫苗没问题，有这些单位背书，还不安全吗？”
新疫苗贵得值不值得？
郑文芳解释，HPV目前被发现有140型，其中40型会感染生殖器官，主要又有13型会导致女性子宫颈、阴道以及会阴等相关癌症，“16和18型是主要两大元凶，约有70%的子宫颈癌和50%子宫颈中重度癌前病变由这两型别HPV感染引起。”
已上市的两价与四价疫苗，都有预防16和18型HPV的效果。郑文芳说，其中两价疫苗使用新型佐剂可产生高浓度抗体，临床试验发现能够预防非疫苗的型别，即所谓的交叉保护，另可中和非疫苗的另5种型别，本来预期可预防50%的子宫颈癌前病变，结果变成可预防93.2%的子宫颈重度癌前病变。四价疫苗则是除了预防16和18型HPV的效果，另可预防90%第6和11型HPV引起的尖状湿疣，也即俗称的菜花。
林口长庚医院妇癌科主治医师周宏学指出，新一代的九价疫苗多了31、33、45、52、58多这五种型别，预防效果可从原本的70%提高到90%、95%，“贵不贵、值不值得？”端看个人怎么想。
不过九价疫苗一下子由原本四价的3剂1万元、增加近5成到1万6千元。日前在药厂针对医师举行的上巿前工作坊中，即有医师提议，“对于已接种了旧疫苗第1、2剂的民众，若要改接种新疫苗，应给予优惠。”药厂回应会考虑，但改接种新疫苗，“仍要重新打完3剂。”
郑文芳指出，2007年澳洲开始为全国青少女施打四价疫苗，结果发现，打疫苗的族群得尖状湿疣和中重度癌前病变的比例，与未打疫苗前相比，在过去5年有明显下降，因此证实以国家力量大规模施打HPV疫苗，可望降低HPV造成的尖状湿疣和子宫颈中重度癌前病变及子宫颈癌。
保护时间有多长？
杨育正指出，HPV疫苗2001年即在北欧进行“哨兵研究”，即以小规模地区进行长期且持续的追踪，现已过了15年，发现其中最早接种疫苗的女孩儿，至今仍具有免疫力，意即还在疫苗保护效力内。
郑文芳表示，北欧丹麦、瑞典、挪威等国，像台湾一样有癌症登记，该地区追踪10年经验发现，施打HPV疫苗之后，没有任何一个个案因感染16和18型HPV造成中重度癌前病变。在芬兰也比较同世代女性施打两价疫苗与未施打者，结果发现打两价疫苗者10年整体保护效果达84%，远高于预期的50%。
郑文芳说，人类疫苗发展史上，鲜少有疫苗接种之后可以终身免疫，大部分的保护力都仅有数年，甚至像流感疫苗打了之后保护力只有1年，如果照这个说法，为什么还要打流感疫苗？另一个保护力较持久的B肝疫苗，新生婴儿接种之后，到20岁时已有10%的人抗体不见了。如果照这个理论，为什么要打B肝疫苗？
不打疫苗 还能做什么？
来自其他对HPV持疑态度的挑战包括：预防子宫颈癌的工具有很多，包括性行为戴保险套、定期做抹片检查等。HPV疫苗昂贵、又不断有副作用个案传出，不必列为必要接种项目。
周宏学表示，子宫颈癌名列国人十大癌症，每年有近1 ,600名新增个案，死亡人数也有约600人。很遗憾的是，不论卫生单位、医疗院所努力推广子宫颈抹片，但是据统计，每年国内做抹片的妇女只有30%、3年做一次50%、5年做一次70%，和北欧国家每年做抹片达7、80%的差别很大，容易形成防治漏洞。“抹片有助于筛检出子宫颈癌前病变，提早治疗，避免进一步进展成侵袭性癌，但它属于次级预防，不若HPV疫苗属于一级预防。”
郑文芳指出，子宫颈癌主要肇因于HPV的感染，HPV的感染是因为性行为，性行为时，只要男生戴保险套即可避免女性感染HPV。但事实上，“戴保险套是降低60-70%的HPV感染风险，每一次性行为都仍有感染HPV的危险。”此外，也不能期待男性都能做到性行为时戴保险套，很多男性不喜欢戴保险套，很多妇女无法坚持要男伴戴套，而若要全程戴套防护，计画怀孕的妇女又该怎么做？
不过，事实上，疫苗无法完全取代抹片与安全性行为的必要性。根据国健署曾进行的台湾地区人类乳突病毒流行病学计画研究，许多人在开始有活跃的性生活后2到3年内就感染HPV，与感染HPV的性伴侣有性接触的人，则有高达3分之2会在3个月内出现HPV感染。
HPV疫苗只能预防60-70%的子宫颈癌，新一代疫苗上巿后虽可提至90%，但“接种HPV疫苗之后仍需注意安全性行为，30岁之后须定期接受子宫颈抹片检查。”
民报／黄筱珮、杨惠君／专题报导 2016-06-06█