图文网志版：http://dogya.pixnet.net/blog/post/43610881
这篇主要是把娜娜的发病过程时间点与当下的医疗处置记录下来，
不过每个病例和病程皆不相同，
只是希望提供给每位可能跟我们当初一样像无头苍蝇到处求医的家长参考，
个案病例无法推论到所有相同病例身上喔!
之后会再细写每个阶段的医疗处置、遇到的问题处理方式、
病情发展及生活饮食照顾等，
各间医院的咨询及检查也会陆续补上，
但先简要分享我们的经历过程，让有需要的家长先有个大概了解。
(从手术后到最后，娜娜膀胱肿瘤主要追踪检查的医院是恩孺动物医院)
娜娜从一开始发现血尿、确认是移形上皮细胞癌，
做了膀胱肿瘤手术切除，到最后离开共2年的时间，
以下先用重要事件发生的时间历程做陈述，
并于括号内标记从发现开始的第几个月。
【一开始发现】2014.02月初过年 (第1个月)
恰逢连假我们回高雄，把娜娜托给娜莎拔的妈妈照顾，
发现娜娜尿液中有血，就请娜莎拔的妈妈先带到崇恩动物医院就医，
崇恩的医师听完病况叙述后(尿尿很顺利、没有不舒服、但是尿液中有血)就扫超音波，
初步判断是膀胱内有肿瘤的可能性较大(很谢谢崇恩在一开始就确诊)，
先开了几天药后，建议药吃完后回诊。
【内视镜采样】2014.02.22 (第1个月)
血检，确定身体状况没问题后，
安排膀胱内视镜检查(需全身麻醉)，并且用内视镜采样，
采样后送外检化验，约定手术时间。
因为娜娜有心脏的问题，
所以术前有找原本看诊心脏的医院恩孺动物医院调整心脏用药。
【手术切除肿瘤】2014.03.09 (第2个月)
膀胱部分切除手术(全身麻醉)，手术时间约1.5小时，
切除的肿瘤团块约2.2公分，手术顺利。
(但术后切除下来的部分，当时医师没建议送外检，
也不知道原来术后切除下来的部分应该要再送外检，
不过后续就医与咨询不同医院，
许多医师包含台大肿瘤中心都建议当时术后切除的部分应该再送一次外检，
可以了解是否有切除干净，或是剩余多少癌细胞等等资讯，
以利后续的治疗方向)
术后照顾我们是带回家自行照顾，两周后拆线。
【恩孺追踪检查】2014.04 (第3个月)
肿瘤后续追踪就改为在原本看心肺问题的恩孺动物医院，
2014.4-7月这时期追踪频率一个月回诊一次，
检查项目：血检+腹腔超音波+心脏超音波，
这时膀胱肿瘤生长的速度是缓慢稳定的成长。
膀胱肿瘤抑制的部分，恩孺评估持续吃Piroxican。
【台大肿瘤科看诊(1)】2014.04.16 (第3个月)
请原先动刀切除肿瘤的医院帮忙开立转诊单，
我们是挂台大动物医院李继忠医师门诊，
李医师门诊如果是院外转诊的话一定要开转诊单传真过去排门诊时间，
2014.04.28第一次台大肿瘤科看诊。
这时候追踪膀胱肿瘤是恩孺+台大两边同时都追踪，
分别都是一个月回诊一次，
第一次看诊主动问了李医师许多问题，
我们甚至列了满满A4纸上许多有关目前保健用药与饮食上的疑惑，
李医师非常愿意回答各种问题。
【恩孺追踪检查：调整用药】2014.06 (第5个月)
每个月血检追踪时发现因连续吃Piroxican五个月，
肾脏数值crea两周内不断飙升1.6→1.8→2.1，
因此调整Piroxican吃的频率，增加饮水量，
后续再追踪数值有下降。
【台大肿瘤科看诊(2)】2014.06.05 (第5个月)
第二次台大肿瘤科看诊，超音波追踪发现膀胱内又有肿瘤团块长出来，
这是膀胱肿瘤切除术后3个多月而已，
有两处，一处在膀胱三角区域(肿瘤团块大小约0.8cm)、
一处在膀胱壁内靠近腹部的位置(肿瘤团块大小约0.4cm)，
李继忠医师是肿瘤内科专业，
建议我们可以去咨询外科是否可以再次手术把肿瘤拿掉，
等术后再配合化疗的治疗，
李医师当天有详细解说针对膀胱肿瘤化疗的类别与方式。
【亚太看诊：评估二次手术可行性】2014.06.09 (第5个月)
这是第一次去亚太动物医院看诊咨询，
因为想让叶力森医师(外科)评估是否可以进行第二次膀胱肿瘤切除手术，
叶医师说要手术OK，但是肿瘤长的位置是比较具挑战性的手术，
输尿管重建不是问题，但切除的区域太多神经(可能必须包含括约肌)，
手术后可能会漏尿，
叶医师建议我们先到台大照电脑断层(CT)，进行手术前的评估，
协助安排转诊到台大照电脑断层。
【台大：电脑断层检查】2014.06.16 (第5个月)
到台大进行电脑断层扫瞄检查，麻醉顺利没问题，
但气管插管后咳嗽问题很严重，
到半夜仍一直咳不停无法安稳入睡，
隔天就有慢慢好转。
【台大肿瘤科看诊(3)+电脑断层结果】2014.06.26 (第5个月)
电脑断层检查后有与亚太动物医院电话联系，
叶医师说因为检查报告在台大，他会到台大看过检查报告，
并且与李继忠医师共同讨论后续治疗方向，
请我们直接回台大李继忠医师门诊看报告即可。
第三次台大肿瘤科看诊，一并看电脑断层报告，
CT详细报告跟检查结果待之后文章补充，
李医师给了我们三种治疗方式的建议：
“手术”、“手术+化疗”、“化疗”
(这部分较复杂后续会再详细记录)
因为手术切除会有漏尿的问题，可能影响后续生活品质，
漏尿除了照顾的问题、狗狗心情的问题，
还有皮肤会不断接触尿液被灼烧的问题需一并考量，
几经考量后我们放弃进行膀胱肿瘤第二次切除手术。
了解化疗风险后，我们也担心化疗对于老犬后续生活的影响，
有些狗狗对于化疗可能反应良好，但也有反应很不好的可能性，
当下觉得赌不起万一娜娜就是反应不好的那些狗狗该怎么办，
加上娜娜在很多用药上都有极端的不良反应，
很多药可能产生的轻微副作用，
在娜娜身上大都会变成很严重的副作用，
我们希望娜娜后续的生活品质是好的，
不希望医疗延长寿命但生活品质变不好，
因此暂不考虑化疗，就停止台大肿瘤科的门诊了。
(但仍持续在恩孺追踪肿瘤)
【恩孺追踪检查：轻微贫血】2014.07.13 (第6个月)
2014.7-10月这时期追踪频率2-3周回诊一次，
检查项目：血检+尿检+腹腔超音波，
在恩孺追踪，血检发现有点轻微贫血，
用饮食的方式增加补血食材。
(娜娜的饮食历程后续也会另外整理一篇分享)
膀胱超音波扫描发现原本的肿瘤慢慢长大，
且肿瘤往尿道口生长了。
【预备紧急处理医院】2014.08 (第7个月)
因为担心万一在半夜有突发状况，
例如尿不出来之类的紧急况状，
可能会需要找有24小时的医院紧急处理，
于是先带娜娜到伊甸动物医院预约肿瘤内科骆医师看诊，
目的是在伊甸留下娜娜的病历资料，以备不时之需，
另外骆医师也给予非常完善周全的治疗方式参考资讯。
【肿瘤刮除咨询】2014.08.23 (第7个月)
膀胱肿瘤生长的速度突然在两周内突飞猛进，
这是膀胱肿瘤切除术后6个月，
原本两处肿瘤团块已在膀胱内连成一整片，
尚无排尿困难的问题，但担心之后肿瘤再继续生长，
膀胱内部可能被肿瘤占满没有储存尿液的空间，
因此开始想既然无法再做部分膀胱切除手术把肿瘤拿掉，
突发奇想的觉得有没有可能就用内视镜进去膀胱，
把肿瘤团块刮除就好，
虽然肿瘤一定会再生长，
但想帮膀胱争取一些空间和时间不要这么快被塞满或堵住尿道，
(不知道是不是痴人说梦的想法)
所以就开始往膀胱内视镜雷射刀头的部分蒐集资讯，
问了台北许多医院有关内视镜的资讯，
大部分内视镜多以食道内视镜比较多，
膀胱内视镜比较少，当时有雷射刀头的更找不到，
后来问到恩亚动物医院好像有膀胱内视镜(但没确认有无雷射刀头)，
就到恩亚咨询+抽膀胱尿液检查(顺便确认使用抗生素是否符合现况需求)，
后来考量可能每次手术就会扰动肿瘤团块，可能更刺激其生长，
最终仍是不建议刮除或部分清除肿瘤的处理方式而作罢。
【恩孺追踪检查：crea上升，补充点滴】2014.09 (第8个月)
吃Piroxican药物连续八个月，肾脏数值crea开始上下起伏，
正常的时候1点多，有时会飙升到2→2.1→2.2→2.8→3.4，
从这时期开始在家打皮下点滴。
【中兴动物医院咨询】2014.10.15 (第9个月)
因膀胱肿瘤持续生长旺盛，担心后续会因阻塞有排尿困难的问题产生，
想再咨询有无更多治疗的可能性(如膀胱支架等方式)，
打听到中兴医院肿瘤科张仕杰医师的研究团队很厉害，
且中兴医院肿瘤专科没有区分内外科，
心想也许能咨询到内外科兼顾的建议，
在9月份就挂号，
但张医师门诊实在太难排，当时好像要等2-3个月，
于是挂张医师的学生冯郁青医师，
不过大概也等了快一个月才排到门诊，
冯医师人非常好的提供相当多建议，
让我们了解膀胱支架等医疗措施。
当时超音波检查发现膀胱肿瘤有往尿道前后生长，
一侧长在尿道口的位置、一次已往尿道里面长。
【恩孺追踪检查：膀胱肿瘤抑制药暂停吃、继续吃、换药】
2014.10-12(第9-11个月)
2014.10-12月这时期追踪频率1-2周回诊一次，
检查项目：血检+尿检+腹腔超音波，
开始变得略为频尿，一天尿尿频率约是10次，
无排尿困难，无明显血尿。
这段时间状况与用药调整变得复杂，
肾脏数值crea高低起伏不定，BUN约为30-50之间徘徊，
加上开始大出软黑便，医师担心是Piroxican吃太久的副作用，
膀胱肿瘤抑制的止痛药Piroxican停药→放回→改变用药频率，来回几次，
状况与血检数值仍不稳定，因此决定换药，
将膀胱肿瘤抑制的止痛药改为Previcox，并且调整吃药的频率。
【中兴动物医院咨询确认膀胱支架可行性】2014.12.03 (第11个月)
因输尿管开始有些阻塞，
再次到中兴医院询问放置膀胱支架、输尿管支架的可能性，
但因为放置支架本身的手术时间就需要较久，
且台湾目前有放膀胱支架的病例较少，熟练度相对较低，
评估手术麻醉时间可能约需7-8小时，
担心娜娜这么长时间麻醉的风险，
而决定放弃放置膀胱支架手术。
【恩孺追踪检查：舒缓疼痛】2015.01 (第12个月)
娜娜在家开始会因为膀胱肿瘤疼痛而出现奇怪的坐姿，以及疼痛到发抖，
血检发现肾脏数值crea上升到3点多，
膀胱超音波检查发现输尿管的管径也变粗
(表示输尿管的阻塞情况变得更严重了)，
除了本来就有吃的Previcox其实就是止痛药，再加上类吗啡，
另外经医师建议并且在医师的指导下，
每天在家帮娜娜电疗，舒缓疼痛。
(其实从很久以前就有开始电疗，但效果不一定明显，
我们偶尔想到或有需要时才有做电疗，
不过电疗我们也有发现对于明显疼痛时候是有显著改善的！)
【血尿的情况变严重】2015.03 (第14个月)
3-5月搬家到台南居住，
尿尿中血尿的情况开始变的严重，
(此时食材又开始猛给补血的食物避免贫血)
有时尿液中甚至会出现血块，
也时常因为想尿尿、想把血块排出来而相当急躁与不舒服，
发抖、甚至发出呜呜或是吼声，
每天尿尿次数变得非常频繁，
常常是才刚走到阳台尿尿后，
进来马上又出去尿尿，
来来回回的不断想尿尿。
每天增加电疗次数舒缓疼痛感，
每次电疗后有恢复平静，不再发抖，
血检数值维持得不错，营养、红血球、肾脏数值等等都还OK。
【出现呕吐症状】2015.04 (第15个月)
尿尿开始出现除了血块以外的肿瘤剥落组织，
有时食欲不好，什么东西都不愿意吃，
原本我们是煮鲜食(用蒸的)，
→开巅峰主食罐给娜娜吃，
→改用自己煎的才愿意吃(煎牛排、猪排、鸡腿肉、虱目鱼、鳕鱼、鲑鱼...)，
→再吃了一阵子后连煎的也不愿意吃时，开始加入调味，
→连我们自己煎的调味过的肉排也不吃后，
→开始买外食给娜娜吃，有时爱吃有时不爱吃，
后来甚至出现呕吐的症状，
一旦娜娜开始吐了起来，通常是两小时就会吐一次，
就算没吃东西也会吐，连吃心脏病药糖浆也会吐，
这时开始打止吐针，还好对娜娜很有效，
医生说一针的作用通常是24小时，
但娜娜通常打了一针可以撑七天不吐，
七天一到又开始两小时吐一次的循环，然后再打针。
【恩孺追踪检查：肝脏、胰脏肿瘤】2015.05 (第16个月)
会莫名的一直乱舔地板，不阻止可以舔好几个小时，
戴头套就舔头套，一直狂舔，
在家也会焦躁地走来走去，
这可能跟肠胃不适有关。
没食欲、不爱吃东西、常常吐、拉肚子、贫血，
腹腔超音波检查看到肝脏外与胰脏有肿瘤，
开始打造血针、每天吃倍补血，
还有本来就每天一直要打的皮下点滴，
倒是之前原本很有问题的输尿管阻塞、肾脏数值与型态，都是维持住的。
有验胰脏炎快筛是正常的。5月底搬回台北。
回诊频率一个月一次。
这时期我们也开始到家里附近的上和动物医院看诊，
作为家庭医院的就医型态，
当娜娜状况不好时，我们在家不好打皮下点滴或是打造血针，
就会到上和让医师协助施打，
(虽然到医院打针要另外付针剂费，
但有时娜娜的状态或心情不好，我们帮娜娜打针娜娜会反咬，
为了避免不要让娜娜心情不好，抱持着坏人让别人当的心情，
有时就会到上和让医师施打)。
【不断频尿猛喝水】2015.06 (第17个月)
频尿的频率更高了，没睡觉的时候大约40分钟就要尿一次，
半夜睡觉时大约两小时就会醒来要去尿尿一次，
尿完一次大泡以后，会一直蹲来蹲去挤尿好一阵子。
也会一直跑去喝水，每天自主喝水量应该有到600-800cc。
【恩孺追踪检查：肝脏外肿瘤肿大，压迫腹腔器官】2015.07 (第18个月)
有时还是会没食欲，不断想办法用不同的东西引起食欲，
少量多餐，一次没办法吃很多东西，
从一天三餐改为一天四餐，
不过已经不吐了，就没有打止吐针，
但是放屁很臭，每天放屁很多次，
拉肚子，大出黑色沥青状态的大便，
奇臭无比，和一般大便的味道不太相同，
比一般拉肚子的臭味还臭，
腹腔超音波检查发现肝脏外的肿瘤长得非常大，
肠道因为肝脏推挤其他内脏导致压迫，
胃、十二指肠被压迫，所以没胃口没食欲甚至会吐，都是症状，
这时ALT数值545，
另外医生说因为肝脏肿瘤太大，挤压内脏导致膀胱位移，
膀胱跑到骨盆后方，压迫导致娜娜更频尿，
血尿与血块的情况更严重了，并伴随着肿瘤剥落组织。
膀胱超音波检查发现膀胱肿瘤越长越蔓延，
但主要的膀胱肿瘤组织中间看到有些组织坏死的现象，
血检数值维持得还不错，贫血状况有改善，
拉长打造血针的时间、倍补血暂时先不吃，
回诊追踪时间从5-7月为一个月一次，
之后改为有需要再回诊即可。
【乱踩尿尿】2015.08 (第19个月)
这时期娜娜时常无法走到阳台尿尿，
大多是在家里乱尿的状况(可以独自站立起身尿尿)，
虽然可以包尿布避免整个家里被乱尿，
但因为白天没人在家，一方面不希望让娜娜长时间包尿布，
另一方面是因为整个白天包尿布到晚上才有人回来的话尿尿一定会满，
如果包尿布时候拉肚子，尿布里会沾的整个屁股都是大便，
所以这时期家里全部铺满尿布垫，
让娜娜随时随地随心所欲想尿尿或是滴尿的时候可以用，
回家后再清理被娜娜尿尿滴尿的尿布垫，
这时常常回家看到惨不忍睹的血尿状况。
血尿的状况从之前尿液中有血，
这时变成尿出来看到几乎是整滩地血色液体。
这时期开始发现，只要气压一有变化(台风或是下雨天等等)，
不论是大风雨前，或是下雨天，
娜娜的状况就会变不好，变得更频尿、焦躁、没食欲，
天气回稳后，娜娜的状况就又会变稳定。
【恩孺追踪检查：肝脏数值爆表】2015.09 (第20个月)
血检ALT数值大于1000(大于机器检验值)，
一样非常频尿，吃饭吃到一半也会跑去尿尿，
半夜也要醒来两三次去尿尿，
尿尿的时候变得非常焦躁，
以前非常爱干净都会避免踩到尿尿，
不知道为什么变成会不断地走去踩尿尿，
在有尿滩地方来回乱踩乱走。
【滴尿的情况变严重】2015.10 (第21个月)
一样非常频尿，现在是吃饭吃到一半也会跑去尿尿，
其他状况跟上个月差不多。
【恩孺追踪检查：食欲不好又吐又拉】2016.01 (第24个月)
血检ALT数值大部分都是大于1000，
食欲不好的情况更严重，几乎不吃，
不吃的时候就用塞的(因为用灌的娜娜会吐出来)，
有时会吐，拉肚子的情况也更严重，
大黑色沥青大便的情况也增加，
血红素一直掉，拼命打造血针吃倍补血也完全没有起色，
整个消化系统像是骨牌效应大崩坏一样一个接着一个倒。
到一月底娜娜都还是可以去散步，
(从之前一开始到现在20几个月，娜娜有一直持续散步，
每天都可以自己走20-30分钟不是问题，
有时候稍微好一点还会自己小跑步一下)
这个月娜娜散步时也是开心的，算是有维持一定的生活品质，
虽然比较常不想吃东西，但精神跟体力都还不错，
每天散步慢慢走个20分钟也不是问题，
也还好医生一直鼓励我们要带娜娜散步，
才能维持娜娜的体力跟好心情！
【去明诚输血】2016.02 (第25个月)
过年后，娜娜状况整个大崩坏，
不自主进食，开始全部都用塞食，Alb掉到2.4，
行动变的不方便，娜娜自己爬不太起来，
会直接趴着尿尿，变成在家都一直包尿布，
(因为不包尿布就会直接被尿沾满全身)
还好当时我已离职，所以可以24小时在家帮忙换尿布。
牙龈、眼睑翻开变得超白，血溶比掉到10.9，
恩孺的黄医师不建议我们去输血，(不建议的原因以后再写)
但我们还是想试一试输血，
于是当天2/12立刻跑到明诚动物医院找向才园医师，
向医师给了许多的资讯后请我们自行判断是否要输血，
我们几经考量后还是决定输血，并请向医师与配合的血狗联系，
向医师帮忙配对后告知，其实配对的情况并不好，
配对血球虽然没有聚集现象，但是血球有皱缩的现象，
但这也跟娜娜现在身体的状况并不好与复杂有关，
所以不太好配对到很完美的，
如果娜娜状况好一点的话，向医师会请我们再等等配对更合适的血，
但因为当时娜娜的状况向医师判断很可能当晚不输血会走掉，
因此还是输血了。
输血输到一半，娜娜的精神和身体状况明显好很多，
隔天甚至还可以去散步。
【最后】2016.02.24 (第25个月)
从2/12输血后好的状况没有维持太久，大约才2-3天，
娜娜的状况持续下降，无法自主爬起来，
少量塞食不算很排斥，
但食量越来越少，才塞了不到20克的食物就会吐，
所以要一直很微量的塞食，
大便的状况从输血后从有成型，
逐渐出现软便，
后来还是出现黑色沥青大便。
几天后塞固体的食物就吐，
变成强硬的灌食婴儿鸡肉泥+淀粉米浆+左旋麸酰胺酸，
肠胃药一天吃10次，但仍无法改善呕吐与拉肚子，
每天打止吐针+止泻针，仍是止不住的溃堤，
血溶比也一直再降低到13.9，打铁剂+吃叶酸毫无起色，
完全的虚弱无力，血色完全苍白，
身体散发著一股不寻常的ammonia味道，
最后几天，每天会拉肚子5-10次，
进食的量非常少非常少非常少，
所以每天会带去医院打点滴+营养针剂。
直到2016.02.24清晨四点，娜娜便开始喘气，
曾哎了几声，极度极度的不舒服，
本来考虑是否让娜娜贴吗啡贴片的，
但是大便不断的流出来，完全没停止，
也几乎不太有意识状态了，
撑到附近医院九点开门，
我们决定让娜娜不要再痛苦地离开了。
【小结】
娜娜的整个过程我们其实也一直再做检讨，
虽然一直有再想各种方法，
但还是疏忽掉很多地方；
这中间过程的纪录虽然很多时候看起来娜娜状况不好，
但尚可维持娜娜大部分的好心情跟愿意散步，
比较遗憾的是最后大约一个礼拜的生活品质真的很不好，
长篇大论也花了很多时间先初步整理这篇，
这系列的纪录也是希望让有类似状况的家长可以参考不要有遗憾。