推文有讨论到要不要验SDMA的问题，在这边跟大家解释兽医/兽医系学生的思考逻辑
先说结论，要验SDMA不是不行，但在这个Case的情况下有点多余，原因后释。
首先SDMA 相较于Crea来说比较敏感，可以在肾脏失去25-40%功能的时候就检测出来，
至于Crea 则是至少要肾脏失去67%以上的功能时才会在血检报告上看出来。
所以
高SDMA

推清晰解释！

但若小朋友是脱水在第一次血检的报告上应该就看得出来？同时D大在上篇推文中有提到CREA超标也有可能是其他状况或机器异常造成的，若需要复验确认，复验后crea持续异常那当然sdma就没有参考价值了(如d大所说因为更不敏感的crea都异常了)，但若复验crea正常、尿检正常，没有SDMA的情况下，我们也只能知道猫咪的肾功能仍>25~33%，但这并不代表猫咪的肾脏就是健康的呀 @@所以，对，CREA/BUN在能反映真实情况(数值没有因检验出现偏差的情况下)如果已经超标，SDMA就没有参考价值了，但怕的就是第一次血检的crea、bun在没有复验的情况下也很难确保其数值反映出多少真实的情况吧？(例如检验误差、高蛋白饮食(当然在这个案例中应该不存在)、机器异常等等)其实我比较难理解的部分是如果第一次的CREA、BUN可能是误差值、机器异常或其他状况的影响下需要复验，为什么做复验时同时做SDMA不是“必要的”，毕竟早期发现肾功能有异常有益无害呀 @@ 又不需要多抽一次血就能做了(只是荷包会痛一点，但SDMA也不是真的很贵) 我大概被某些盲点卡住了，还是感谢d大愿意花时间讨论这些问题，万分感谢我想到盲点了 应该说肾功能残存25%~75%这个范围内(也就是crea敏感度和sdma敏感度的范围内)，猫咪是否有可能都不表现出任何临床症状且其他指数都正常？白话来说，有多少的可能性是血检、腹超、尿检都正常，且猫咪没有表现出任何临床症状，但猫咪实际上肾功能残存已小于75%并逐渐丧失肾功能当中，但饲主没有做SDMA的情况下没有机会早期发现并早期控制猫咪肾功能恶化的情况？了解，所以问题还是在“预算”，但我以为必要与否是针对猫咪本身的健康考量而不是饲主的经济考量 orz 我大概卡住的点就是这里吧 ORZ 感谢D大也难怪教授对SDMA的评价会包含“expensive” orz

想请问如果SDMA正常，Cr偏高、BNP正常的状况下，Hb偏高（医师初步诊断为脱水）会建议进一步追踪哪些项目呢？

另外，其实贵不贵应该由饲主来判断才对(汗)，兽医师在建议饲主进行哪些检查前，至少要让饲主知道他们还有验SDMA这个选择和费用多寡，如果必要性是建立在饲主的预算与经剂能力上，有权考量自己要不要负担的是饲主不是兽医师吧做了都是正常不是最好吗 orz 难不成有人会希望自己的猫咪生病吗 orz我的看法是如果我们连佐剂针剂造成VAS的风险如此之低都在避免了，只要没有验SDMA、无法发现早期肾病的风险比打含佐剂造成vas(或FISS)的风险来得大，sdma都是肯定需要考量的检验项目吧 orz 无佐剂的狂犬疫苗也不便宜啊。

推解释的很清楚，观念正确

推

感谢分享，简单讲就是SDMA在CREA/BUN正常时验才有意义，SDMA的价值在于CREA/BUN都正常时提早发现异常，但也不能只是CREA/BUN异常就判定肾衰，是否至少两次对照及USG和血离子检查、超音波都做了，最后才能判断确诊？比较担心验出CREA/BUN异常就判定为肾衰，我这样理解是否正确？谢谢您

推

好文大推～谢谢D大！

请问你会建议肾猫采取哪种饮食方式？原因为何？

重看了d大回推文的“没临床症状不代表肾脏功能没有在恶化，但同时也不代表肾脏出了状况。”这句，SDMA在这种情况下不才能发挥最大的价值吗？用以确认在没临床症状的情况下猫咪是否已出现肾功能丧失>25%(残存<75%)的情况。检查出来没问题，我想才是饲主最希望看到的检查结果，这也是为什么现在不少兽医院在定期健检中也会包入SDMA的检验的主因吧？再者，若要说推SDMA检查后来验出来正常，兽医师有可能被认为是在敛财，反过来说，若猫咪真的已有肾功能残存75%以下(SDMA检测可能显示异常)，但肾功能仍残存超过25~33%(CREA/BUN两个数值可能都显示正常、尿检和腹超也都有可能检查结果正常，猫咪仍能排出浓缩尿液，且没有明显氮血症状态)的情况下，若后续猫咪肾功能快速恶化当时兽医师又没有建议验SDMA进一步确认，兽医师也有可能被认为当时误诊、没有建议饲主进行更全面的检查，若当时检查出来就能早期控制的情况吧？最近才看到一个慢性龈口炎的案例，猫咪花了一年多的时间在不同兽医院反复检查最后才被验出有卡里西，想来就很难过。或许更简单且白话地来说，就是在“单一次检查、且饲主预算能负担的情况下，进行到什么程度的检查对猫咪的身心健康风险来说是最低的”，这才是“检查”的目的、为了确保、尽可能保障患者的健康、不要让患者冒着有潜在疾病的风险，不是吗？

推d大的专业与热心

d大辛苦了，有热诚的人被质疑真的会很难过N大，你的问题如果有机会客观的看看医疗现场可能会比较有体验我自己的观察是很多时候要考虑的除了病况本身、治疗跟控制到什么程度、如何排除危及生命的、事后如何追踪等等，如何解释、如何评估家属或者病患本身需要或者想要的到底是什么、经济能力、还有如何让病患最容易维持他目前的健康状况等等，喔更次之还要考虑病患的信任感、被告风险、自己的损益、自己的能力极限等等....要考虑的很多XD，我想这些都是专业的范畴而且健康不是一个绝对值，更多时候医疗第一时间需要的是排除危机跟保守现在的亚健康状态而已

我的意思是这些考量因素许多的决策权其实根本在饲主身上，但饲主不是兽医师，他们不可能和兽医师一样熟知他们的伴侣动物有哪些医疗选择、能照护到什么程度、能检查到什么程度、能预防到什么程度，兽医师在为动物优先考量的基础上主动向饲主释出上述饲主缺乏专业与知识的资讯，由饲主自己去衡量要不要做、要不要负担、应不应该负担才是对的思路吧？而不是站在自己的视角上去评估家属或病患本身需要什么，毕竟家属和病患不就站在兽医师的面前吗？他们需要、想要、有意愿要去做哪些决策，由他们自己决定才对吧？白话来说，像我们这种焦虑型饲主，若兽医师不主动释出能做SDMA的资讯，有多少饲主会知道其实可以做SDMA去做早期肾功能的检查与确认？反之，像真的只是将猫当宠物或玩物的饲主，你就算评估再多猫咪应该做哪些必要检查，饲主不想做就是不想做，你也没办法逼他。

刚D大清楚的告诉你他认为该做哪些检查，又有那些不是现在这么迫切需要，可以健检或追踪再做的了，以自己是饲主的角度来说，解释如此详细的兽医我觉得是非常负责任的（详细解释哪些必须那些非必须，而且并没有因为家属想做就顺势推销其实重要性没那么大的检查），如果N大想要的是每次都摊开检查表告诉你这些是跟肾脏相关的所有检查，让您自主圈选想要的检查，那您更该去找到一个可以跟您沟通愉快的兽医师，毕竟能找到适合您的兽医是最重要的~10种兽医有10种作风，您需要找到自己最适合的那种

我没有觉得d大不负责任啊 (汗) 我只是不能理解为什么非必要罢了，第一次crea超标出现异常数值的机率会比1/5000还低吗？我都遇到验四次猫白血kit和送实验室验的结果完全不一样的案例了 (汗)所以我的看法是既然IRIS和专业书都建议crea要验两次来确认数值，就不能理所当然地把第一次CREA数值当成一定正确的数值，然后来说第一次crea就超标了所以第二次检查不用做SDMA，这种默认第一次CREA一定正确的思维我不能理解。另外我认为好的兽医师是不仅会提出“这些是跟肾脏相关所有相关的检查，这些是对小朋友现在诊断肾功能的状态有助益的检查，这些检查分别助益大约有多少、费用是多少，而我们兽医院现在能做的有哪些、我们没有设备做的但你可以带小朋友去哪一间兽医院做的有哪些”也会持续反复针对这些检验相关的实证研究、临床研究相关文献期刊持续追踪持续提供尽可能全面、最新的医疗资讯给饲主做全盘考虑让饲主可以在自己的能力极限下尽力保障自己小朋友的健康

感谢回复。希望以后还能看到d大发文，专业角度的见解相当受用！谢谢。

感谢dog大的分享，刚刚发现你没有在狗板发过文。我比楼上还贪心，希望你以后有机会回台湾执业。也谢谢cat大的回应和分享。

谢谢专业文章，长知识！至于某些推文，您就当作是为将来执业时会遇到的情况做预演好了

推解说细致好懂，某些恐龙饲主别人不照他的标准就要被冠上不在乎宠物的帽子真的不敢恭维

希望猫咪可以在尽可能少的检查次数、尽量不要造成猫咪就医检查时的紧迫同时尽量在单一次检查内就做完所有必要的检查以避免有未被察觉的潜在疾病状态，也叫恐龙饲主的话，现在对于恐龙饲主的定义也真的很宽呢。大概要不在意猫咪多看几次医生、多抽几次血、多在诊疗台上检查几次、一个病症可以接受要换好几间动物医院和兽医师后才能好不容易确定下来找到有效的治疗方式，才叫“不恐龙”吧，我也是长见识。白话说吧，“那复检Crea/bun有非常大机率还是会超标”这句话就是个假设，实际上第二次的Crea/Bun有没有可能就不超标、USG检查出来猫咪仍有尿液浓缩能力？有。既然如此那就没有什么“既然Crea已经超标，那SDMA必然也会超标”这种肯定推论，因为第二次crea、bun的数值根本就还没验出来，所以哪来什么SDMA在第二次验时必然会超标所以没有太大意义的推论？正因为第二次CREA、BUN也有可能在正常值，所以第二次复验确认CREA、BUN数值同时加上SDMA检验去确认肾功能残存百分比到底是不是介入crea和sdma的敏感介于度范围之内(即25%<肾功能残存<75%、crea没有异常、没有做sdma所以看不出来的区间)，才能确保有机会在猫咪第二次检验时若真的出现CREA、BUN数值正常、尿检检查正常、腹超正常的情况下，早期发现肾功能丧失的状态以早期进行控制或延缓肾功能恶化的速度。当然你也可以说，阿如果真的发生这种机率低的状况，那再带猫咪回诊疗台上或兽医院再抽一次血验SDMA就好了，但有多少猫咪在诊疗台上或就医过程中是十分紧张，甚至是需要在就医前吃到情绪用药来镇定情绪的？家中有就医紧张猫的饲主应该理解再将猫咪从外出笼内抱回诊疗台上或再额外带猫咪回兽医院再抽一管血时，就只是为了当初可以合并验的SDMA时担心猫咪紧迫状态会不会造成他们的身心健康影响时的顾虑了。一次抽血流程能完成的，为什么要分两次？又怎么会没有正当理由去验？上述提到的状况不就是正当理由吗？宠物友善的诊疗过程是趋势，小朋友在检诊过程中的身心压力与紧迫也都是兽医师在诊疗过程中该去设想该如何尽量减少、避免造成宠物患者不必要的身心负担与风险的，不是吗？1的部分就是“为什么可以确定第一次的crea超标就是真的超标”，我上面也说了，iris和专业书都建议至少验2次来确认CREA“是真的超标”，所以第一次的超标不一定是真实情况，所以你回应的1和我说的并不冲突，因为的确你说的对，如果“CREA‘真的可以确定已经超标’了”那验SDMA完全没有意义，我完全同意你的看法。所以请问您的教授、学姐、朋友和您是否能告诉我为什么可以肯定第一次验的crea可以“100%肯定”这个超标数值就是真实值，不用按照IRIS和专业书的建议至少验2次来确定其真实性？我同意你是一个有专业且有热忱的准兽医师，无意冒犯，但我不能理解为什么能对第一次验的CREA数值肯信到这个程度所以问题根本不在第二次验不验SDMA，而是在为什么你可以确信第一次血检时的crea和bun数值，你有发现吗？你已经默认第一次血检报告反映出来的数值“是对的”，所以你后续的想法才会是“好，我用USG去确认为什么第一次的crea和BUN会偏高，会不会是肾的问题？”但问题就是第一次的crea和bun不一定是对的，iris和专业书也告诉你至少要验2次，所以你后续的想法就不会是一定正确的，因为第一次的crea和bun异常超标并不能保证猫咪在crea和bun数值上就真的是异常的，需要复验来确认CREA和BUN“的确是异常的”的，也就是用第二次的血检crea和bun数值去重复确认第一次血检的BUN和CREA数值“是对的”，只要第二次血检的crea和bun数值还没跑出来，到底为什么可以肯定第一次血检的数值100%是对的？“以95%的信赖区间作为参考区隔时，表示会有5%健康动物的检测数值被判读成异常，所以当进行多项实验室检测时，至少有一项检测数值出现异常的可能性会随着检测项目的增加而上升。举例来说，当一只健康动物进行20项检验时，至少一项检验数值会出现异常的机率高达64%”–《兽医血液学》p.3所以为什么我们能确信第一次CREA和BUN的数值超标就是真的超标？

N大，各项检验都有sensitivity跟specificity，Cr BUN有，SDMA也有，在尿检跟肾超的过程就可以判断Cr是不是有问题，因此先把重要检查做完再回头抽Cr即可（此时既然要抽血连SDMA抽也很好），当然你要跟兽医沟通一开始血检就抽两次排除出错的机率也可，效益问题跟优先问题而已。然后临床表现跟其他检查结果也可以协助判断这次抽血结果是对是错，课本会强调5%错误区间是纯就统计下去看，临床还能用很多资讯来协助评估伪阴伪阳。

但，但c大请问就这个案例来说还有哪些资讯能用来评估伪阴伪阳？所以我的问题一直都是“当然后续做尿检和肾超”可以用来确认第一次的crea和bun的数值，我同意，但若后续USG和腹超都没问题，还得回头再去验CR(如果第二次不先做血检验证第一次CREA和BUN的数值正确性)和sdma，不就又多一次会增加猫咪紧迫与压力的检诊过程吗？能少一次的、能一次做完的，到底为什么要分成两次做？我实在不明白。而且严格来说这案例因为第一次只有做血检，连尿检也没有，所以第二次若只做CR+尿检+腹超，或只做尿检+腹超，如果第二次检查没问题再回头做cr或cr+sdma，那个“回头”都已经是第三次检查了啊！到底为什么要让猫咪紧张三次？

推d大专业、耐心的回文与解说。不是所有饲主都是焦虑型饲主，焦虑型饲主建议找符合自己标准的兽医配合，而不是拿自己易焦虑的标准来判断兽医对待多数患者的做法。过于坚持己见某种方面来看是难以沟通，如果只是想坚持自己的意见不想参考别的看法（做法），只是在不断跳针而引起反感罢了。即使不是医疗人员也知道，临床上有许多的处置与诊断，并不是按照书的内容跟着做就可以，需要加入临床经验的判断，这也是为什么医疗人员需要进入现场实习，如果所有的病症按照书上说的做处置都能治得好，世界上就不会有绝症也不会有死亡了

如果猫咪除了精神不振已经出现慢性肾衰第二、三期会出现的病征那也就算了。那IRIS和专业书的建议大概也挺焦虑的(笑)良好的医病关系不仅建立在兽医师和病患(与家属)的互信上，也建立在检诊过程中尽量减少上述那种“回头”再做的检查。没有哪一个病患和家属对不断重复的检诊过程会感到愉快的，这也是为什么有这么多家属会误判兽医师是“误诊”的主因之一，因为“当初如果早做这个检查，那我们是不是不用走这么多冤枉路、猫咪不用受这么多苦？”也请D大多多同理并思考这一点。

...我不想说话了XDD防卫性医疗就是这样产生的，您还是找个每次进兽医院都帮您CT MRI各种检查做好做满的兽医师吧

一年多不断转诊还找不到原因的案例就是现在这种检诊过程产生的，还请大家多多接受现行的做法，多多回头，不要在意猫咪会不会在重复检诊的过程紧张到影响身心健康。

回楼上a大，以犬猫为优先那段是针对“再者可能会被说敛财”那段话回的，不是针对D大说的，是泛指有这个顾虑的兽医师，后续我也有说明喔。另外，如果需要复验CREA/BUN两个数值去确认第一次的CREA/BUN两个数值，就代表第一个CREA/BUN数值不一定正确，既然如此，那当然不能以第一次crea超标就说第二次血检时不需要加验SDMA、验SDMA没有多大意义，这部分的确是你误解我的意思了。关于CREA和SDMA的问题，像我这种外行人能懂的有限，真的有兴趣深究的猫爸妈，可以读读看杜玛兽医师的专业解析：http://blogger.dumaah.com.tw/2018/09/iris.html