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新闻标题：
普悠玛事故周年追踨
【体检篇】重现被消失的行政院报告，揭露台铁殖民化危机
新闻内容：
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2018年10月21日普悠玛号列车在宜兰新马站翻覆，不只带走了18条生命，更揭开台铁层层弊
端。5天内，时任阁揆赖清德宣布，把台铁问题拉高到中央最高层级，展现改革决心。但随
著执政党选举挫败、内阁总辞，政院新人新政，史上首个中央级的“台铁总体检专案小组”
即默默被“打回原形”，降格回台铁自行处理。
下个月，普悠玛事故将届周年，受害家属尚未走出伤痛，完整的总体检报告却未被公布即封
存。《报导者》独家取得345页报告全文、走访多位小组成员、普悠玛事故侦查单位及甫挂
牌的运安会，剖析掩藏在体检重大发现下的台铁“殖民化”危机：长期依赖国外设备与技术
、看型录就下单，演变为负债千亿、大到改不了的赔钱巨兽
今年1月14日，苏贞昌接任行政院长组织新内阁，由台中巿前巿长林佳龙担任交通部长。5天
后，台铁总体检第10次会议上，林佳龙与会，宣布体检小组做出144项建议事项、其中有33
项优先改善事项的“改善数据”，并预告1月21日完成书面报告，向行政院长报告后，会“
择期”对外公布体检具体内容。
择期，成为迢迢无期。
败选后变化
“民进党败选、行政院内阁改组后，台铁体检问题已经不再是第一优先项目。经历10次开会
，分门别类研拟出来的台铁体检报告，仅向行政院口头报告后，就没有进一步指示，”一名
参与体检小组的专家受访时，对于苦心撰写的报告并未公开显得无奈。
前交通部部长贺陈旦在行政院台铁总体检小组成立时，即公开呼吁“期待新内阁能提出有决
心的体检报告”。如今体检报告并未完整公布，对此，贺陈旦接受《报导者》采访时指出：
“人民有权看到完整的体检报告，如果院级体检够完整、权威，就应该以负责任的态度公布
全文，避免让社会大众怀疑，政府是不是又在掩饰什么事情？”
史上首次院级台铁总体检小组阵容
2018年10月21日台铁普悠玛6432次列车，以超过140公里的时速在宜兰新马站出轨，造成18
人死亡、267人受伤，事故隔天行政院组成院层级行政调查小组进行事故调查；时任院长赖
清德在10月25日、第3,623次院会裁示后续应即进行台铁总体检。
10月26日行政院成立台铁大体检小组，由行政院政务委员张景森担任召集人，交通部次长王
国材担任副召集人兼执行祕书，其余包括台铁局长、铁道局长、财政部次长、经济部次长、
国发会副主委、工程会副主委，主计处与人事总处等都由副主委层级担任，并聘请学者专家
分成“土木轨道与系统整合”、“机电”、“营运”与“组织管理”四大咨询分组。
“土木轨道与系统整合”由台湾大学轨道科技研究中心主任廖庆隆担任主持人、铭传大学都
市规划与防灾学系副教授马士元担任委员；“机电”由机电系统专家谢长安担任主持人、前
台北捷运公司系统处长郑德发担任委员；“营运”由桃园机场公司总经理林祥生（时为中华
大学运输科技与物流管理学系副教授）及台湾高铁执行副总陈强共同担任主持人；“组织管
理”由中华民国管理科学学会祕书长张玉山担任主持人、中华民国运输学会理事钟慧谕及台
湾铁道暨国土规划学会理事长吴易翰担任委员；台铁工会则由企业工会理事长张文正担任代
表。
85天落幕，交通部长也无力
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交通部长林佳龙视察树林调车场。（摄影／曾原信）
由行政院领军、史上首个“中央级”的“台铁总体检专案小组”，曾让包括台铁内部及关注
台湾铁道发展的专家十分振奋。但从去年10月26日正式成立、到今年1月19日最后一次会议
，台铁体检小组仅仅维持了85天，即“下放”台铁自行成立体检推动小组，原行政院体检小
组成员改聘为顾问。半年过去，这些专家学者们“只顾不问”，未接过任何一次咨询。
《台铁局总体检报告》何时完整公布？交通部长林佳龙接受《报导者》专访时脱口：“我无
法代替行政院回答，但我也希望赶快公布！”
林佳龙更透露，体检报告完成后，交通部建议行政院应成立“台铁改革推动小组”，但到目
前还没有成立，“身为交通部长，我做我该做的事，包括推动轨道产业、盘点台铁资产，但
无法解决台铁财务问题，这一定要透过总统领导力以及行政院整体来推动。”
一名总体检小组成员指出，“以这么高的层级体检台铁是第一次，但可能也是最后一次。这
次与普悠玛事故最相关的机电分组就开了14次会议，逐一针对‘列车自动防护系统（ATP）
’与‘列车控制监视系统（TCMS）’提出3项优先改善事项、14项一般改善事项与10项后续
改善事项，最后却只因选举失利、内阁改组，默默地完成体检，连一个正式对外界公布的记
者会以昭公信都没有，这是把所有参与者当傻子。”
总体检小组“组织管理”分组主持人、中山大学财务管理学系特聘教授张玉山受访时直言，
台铁财务现金严重不足，但只要政府担保借钱，台铁就倒不了，现况就像得了“慢性病”，
死不了、也好不了，所有短期方案都只是“贴ok绷”暂时止血而已，真的想要解决，需要结
构整体性的调整，“问题在于阁揆更迭这么快，有谁愿意花大笔预算处理一个有脓疮的伤口
？”政府没有决心改革，只祭出短期救急方案，“持续把罐头踢到前面的路上，”台铁持续
老化，误点会愈来愈重，积弊只会持续累积。
问题大到改不了，让台铁如今亏钱有理、失能无罪，其实正是历任政府敷衍心态下的“共业
”，却是由全民的口袋荷包和人身安全承担。
体检报告揭弊
人老、车老、技术老
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台铁如今人老、车老、技术老。种种问题的背后，其实是现代化及资讯化彻底失败。（摄影
／曾原信）
《报导者》取得完整的《台铁局总体检报告》全文，各组专家历时3个月从“人”、“车”
、“路”、“管理”及“财务”进行检讨，内容揭露许多令人胆颤心惊的数据及管理、安全
漏洞。
报告呈现出，百年台铁如今人老、车老、技术老。种种问题的背后，其实是现代化及资讯化
彻底失败，失去竞争力与营运能量，也让台湾沦为“铁道殖民国”，被外国当成买车买设备
的冤大头，政府再以票务补贴做政策提款机，一步步演变为负债千亿的赔钱巨兽。
台铁老化严重，人员分布呈M型化，40岁以上员工达58%，服务年资10～20年的中阶主力人数
极少，只有约15%。这个问题除了人力安排吃紧、员工休假困难，一年将支付近40亿的退抚
金成财务黑洞，更让台铁管理的第一颗螺丝就栓不紧。（关于台铁人事、财务问题与3大解
方，请见〈台铁财务失速列车：1人当2人用，每天一发车就赔400万〉）
高龄化连带影响到安全的根基，新人还没练好就得硬上。体检报告即指出，行车人员因近年
资深员工大量退休，经验无法传承，为急于补职务空缺，人员养成训练难以落实，年资不到
2～3年就要“带新人”；而人力不足，在职人员回训教育工时还超过《劳基法》规定。新进
人员对规章、专业职能不熟，紧急状况也难以正确应变。
这些技术不熟练的新人，却常会开到问题多多的“老车”。台铁车辆老旧问题严重，至2017
年底为止，4,270辆各型机车中，54%已满年限。列车设施设备极为复杂，台铁甚至没有模拟
机可学习操作，“新手上路”是边开、边学，十分吓人。
老旧车辆还不只考验新手，更是台铁财务的“沙漏”。车子愈老、愈找不到零件、维修成本
愈高。台铁的各列机车、列车，不仅在不同年代分批购入，更是由不同国家及车厂承制，车
型繁多且规格不一，还有一些根本停产，采购及备料不易，维修成本高，买不到材料、自然
修不好车，让列车故障率高，形成台铁行车风险无限的恶性循环。
维修缺零件、轨道落漆、负债节节升
报告中更披露，台铁厂段所提出的用料需求中，机务处不办理者达40%，即因采购外国料件
需要8个月到1年以上，无法及时供应；此外，采购时由各厂段统计需求，交由机务处汇整后
，由材料处采购发包并与供应商验收履约，层级太多，很难落实正确性与责任，结果花太多
时间在筛选不需办理采购的材料，压缩采购材料的时间。
故障列车什么状况不能上路？过去竟也没有明确指标，此次体检小组也建议，应把列车故障
分级、明定不得出车的等级，且影响安全的关键项目应有双重之检查机制，由检查人员签署
列车适航证明，才能行驶。
除了列车状况多，轨道问题也很大。
台铁近5年的24件重大行车事故、轨道不整占了7件。普悠玛事故后，轨道抢修的效能仍未改
善，连事故翻覆地点宜兰新马站，抢修后的轨道竟然比出轨前还要不平整（关于台铁轨道先
天不足、养护失调问题与新码站轨道出轨前后比较图，请见〈安全黑洞循环：台铁轨道愈修
愈不平、30年只建了半套ATP〉）。
事实上，2014年台铁自行进行体检，结果近3年，事故次数完全没有减少。体检小组专家指
出，台铁往往只针对故障设备防制，缺乏宏观与系统性思维，运务、工务、机务及电务各处
没有横向联系与整合，各做各的，让重大的事故没有被阻断。
财务更是台铁沉重的枷锁。《台铁局总体检报告》中指出，台铁2018年的负债比率逾50%警
戒线，预估2028年累积亏损将达到1,879亿元。
一位总体检小组成员就直言，台北捷运、台湾高铁相继营运后，全新的现代化、资讯化设备
带给乘客截然不同感受，台铁从轨道一哥顿时变成一只亏损大怪兽，过去几度试图转型，就
是卡在庞大人事负担而迟迟无法大刀阔斧。这原本正是行政院级体检小组后可以推动整合的
大工程，而今又把体检委员交由台铁，层级太低，根本不可能推得动。
被殖民的台铁
普悠玛事故远因：缺乏自有技术
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缺乏自有技术，过于依赖原厂保固，是台铁问题所在。（摄影／曾原信）
翻开345页台铁总体检报告，建议“国内自行开发”、“妥善利用国内如中科院及科技公司
等之技术支援”、“可考量与国内研究单位合作” 是最常出现的关键字句。
“缺乏自有技术、长期仰赖国外采购，组织僵化、员工多一事不如少一事，导致整个组织持
续恶化。”参与总体检小组的台湾铁道暨国土规划学会如此形容台铁状况。
从这次普悠玛事故就能看出，台铁缺乏自有技术问题多严重。发生事故的6432次列车，在宜
兰线沿途慢分，原因在于动力切断，导致动力切断的主因，在于倾斜式列车的空气弹簧压力
的主风泵（MR）压力不足。包括行政院事故报告与《台铁局总体检报告》都明确指出，问题
在于“主风泵油冷却器的散热器阻塞严重”。
根据事故调查报告指出，事故列车主风泵异常时，并未按照维修手册针对油冷却器外部阻塞
进行清洁。事故调查小组成员就透露，原厂手册每6年要更换由冷却器，而2012年引进的事
故列车尚未达到进行4级保养的第6年，因此当事故列车在事发前11天维修故障的主风泵时，
竟然没有深究原因，仅写道“当空压机强制停止时，请将EP轫机单元BOUN扳下再扳上，空压
机即可复位”。该成员愤怒地说：“这种不解决问题，只重开让空压机恢复正常的作法，可
说是台铁文化的缩影。”
总体检小组成员、铭传大学都市规划与防灾学系副教授马士元就表示，询问事故调查的铁道
局探究发现，这种配置最初是用在日本新干线列车上，新干线的轨道很干净；装在普悠玛号
上，台铁轨道沿途有杂草、鸟类羽毛、粉尘等，当然不能用同样的更换标准来应付，但台铁
没有足够的技术可以因环境改变而发掘问题，最终只能等到事发之后才知道，原来主风泵滤
网不能这么久才清一次。
甚至在事故调查报告中还指出，主风泵原厂保固6年，因此在研议准备要进行的四级保养的
执行项目会议时，还直接决议“不拆卸”，只需要更换新油，与日本原厂维修手册不一致，
事故调查小组说：“这等于是告诉我们，即使这辆车没出事故，进场进行每6年的大保养，
依旧不会拆开主风泵，滤网阻塞问题根本不会发现。”
新车靠原厂保固，过保固再学怎么修
根据体检报告显示，普悠玛从2012年10月交车后到2018年10月翻覆事故前，已发生多次空压
机强制停止，却未发现油冷却器堵塞。
马士元说，这就是台铁的问题所在：新车买来就是靠原厂保固，保固期结束前绝对不拆解避
免争议；等到保固期结束，不得不接手时，才从零开始学习。因此当主风泵频繁发生故障时
，不仅无法考虑环境风险，面对问题也根本没有能力解决。
即使台铁以“日本住友商社提供的维修手册有问题”向日商求偿，遭日商以维修不确实打回
票后，考虑要正式对日商提告，但铁道专家认为，此举象征意义大于实质意义，能否透过诉
讼压力让日商愿意提供更好的维修服务才是关键。
台湾铁道暨国土规划学会为这次事件下了一个注解：“长期被轨道强权殖民的台铁”。
《台铁局总体检报告》也在不同篇章多次提及，针对备料、备品取得不易问题，建议应启动
海外采购机制直接找生产商购买，并结合本土技术开发制造，成立自主的研发单位，并将车
辆、号志、电力及电讯等设备，统合建立一套完整的设备维修管理资讯系统（MMIS）控管材
料供应与使用，并确保安全存量。总体检小组成员就表示，台铁问题一堆，《台铁局总体检
报告》将维修问题以专章检讨，就是看到普悠玛事故背后的维修漏洞。
铁道界肥羊
日铁道专家：“台铁不知道自己要什么”
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台铁未来需要推动铁道产业化，提升国产零组件自制率，才能形成完整的产业链。（摄影／
苏威铭）
在多项台湾重大轨道建设提供专业意见的已故日本铁道专家齐藤雅男，生前曾任职日本国铁
冈山铁道局运转部长、东海道新干线总局次长，过去来台交流时曾直言不讳：“台铁很喜欢
看着型录买东西，但不知道自己应该要的是什么？该做什么事？”台湾国土暨铁道学会理事
长吴易翰以这段逸事，说明台铁的问题。
其他国家、甚至高铁，都将轨道事业当成产业，“使用者经验就是商机”。马士元举例，台
湾高铁当时采购目前正在运行的700T列车时，虽然是向日本3个车厂共同采购，但参与设计
的JR东海有财产权，引进台湾后高铁也参与了台湾部分的研发概念，“假设有一天700T成功
销售至海外，台湾高铁也能获得收入。”
马士元解释，高铁有这样的概念──不同国家的轨道路线有不同特性，应该增加什么样的设
计来配合、才能共同开发出能符合在地使用需求的新款列车。“但台铁是公务机关，受制于
《政府采购法》，为了避免共同设计研发产生的后续繁琐合约问题，只以采购者自居，找来
各国厂商开出一个通用规格，如果国外有什么新技术，推销成功就写入采购规格中，太鲁阁
与普悠玛这两种倾斜式列车就是在这样的环境下出现。”
而深入分析运量后，才发现8辆一组的倾斜式列车不符合台湾迫切的需求；普悠玛事故又验
证，原本主风泵进气口滤网因轨道沿线太多杂物导致阻塞 各种环境变量都一一验证齐藤
雅男的见解：台铁不懂自己要什么东西。
林佳龙坦言，过去政府没有把铁道产业当成政策，行政院召开的铁道产业推动小组希望台铁
新的购车案能让国产自制率达到70％，但结果得标后却仅5～10％，很显然政策与执行根本
没配合，因此未来推动零组件国产化，有完整的铁道产业当后盾，才不会每次购车都受制于
外人。
零件价格任人开，购车规格任人给
台铁近来开始循高铁模式，零组件或测试仪器积极找国内厂商投标。台铁副局长冯辉升坦言
，高铁的主风泵测试机台是国内制造，一台只要600万元；但台铁找原厂询价居然要价一台6
,000万元，最后决定招标后，由国内厂商以516万元得标。
更夸张的是，起初开价6,000万的原厂代理商也来投标、标单价格是600万元，形同打了一折
。这件事完全凸显出，过去台铁完全被国外原厂吃得死死。
除此之外，台铁列车规格的不统一问题相当严重。举例来说，普悠玛与太鲁阁号的车门位置
与推拉式自强号就不一样，导致旅客等车时，明明按照标线排队，列车靠站的车门却是在几
公尺外。体检报告也要求台铁后续采购车辆时，必须将这些标准固定。
淡江大学运输管理学系教授张胜雄指出，以台北捷运高运量的车厢为例，现在已经进入第5
代，制造厂商有德国西门子、日本川崎等，但对乘客而言，分辨不出车厢的不同，“因为北
捷有订出一套标准规格，车门要在哪里、动力配置怎么分配都有明确规范，而且只要是国际
的车辆大厂都有能力按照你的规格打造出一样的车厢。重点还是在于，台铁有没有足够的专
业与技术能提出具有国际标准的规格。”
改革时机
吃力不讨好？说服人民支持要从透明开始
台铁总体检小组成立，信誓旦旦。而今完成的报告中，触及轨道、车辆、维修、行车安全与
组织效能，后续却只由交通部轻描淡写要督促台铁局针对144项改善事项进行追踪，雷声大
雨点小。总体检小组成员意有所指地暗示，“改革台铁这种吃力又不讨好的政策，强行推动
下恐怕3、5年内都很难看到成效，这种高品质的政治决策很难出现在目前的台湾政坛，尤其
是现在距离总统大选愈来愈近，整体改革台铁对苏贞昌院长来说，现在恐怕不是适当时机。
”
贺陈旦则直言，台铁积弊已久，社会大众也心知肚明，而一再为此付出惨痛的血和泪代价，
“当然不能期待光靠一份体检报告就彻底翻转，但既然成立体检小组，也完成完整报告，就
该公开透明的摊在阳光下，让社会大众理解，台铁有什么问题？也才有足够理由说服人民支
持政府改革台铁的积弊。”
体检报告内清楚写明，“台铁肩负公共运输服务使命及企业盈亏责任，长期处于政府机关与
事业机构之角色混淆，导致其易有进退失据之情形。”体检小组成员即指出，台铁结构非自
身能解决，但国家没有改革决心，任由国铁继续积弱不振。
台湾经常拿韩国当各项竞争指标，在轨道发展和提振上，韩国经历20年的努力，从只能向国
外买车、买设备，如台湾一样的铁道输入国，如今摇身一变跃升为有能力设计制造的输出国
，甚至来台湾抢标大订单，明年台湾将引进的最新型区间车就是由韩国厂商得标。反观台湾
，持续用国家经费挹注台铁、不愿根本扭转台铁体质，让有潜能带动产业发展的国铁，长年
沦为国家财政拖油瓶，不仅台铁内部士气低迷，赔上的更是台湾整体发展。
苏贞昌曾在今年台铁庆祝132周年上提到，“年轻时搭乘台铁从屏东北上念书，当省议员时
也搭台铁，对台铁有深厚感情。很遗憾去年发生憾事，要好好检讨，让台铁与时俱进。”这
段话还言犹在耳，然而，“检讨”如今仍只是一句口号。
后续回响
中秋节前公布台铁总体检报告，交通部：坦荡面对错误
（2019.9.12更新）
《报导者》系列专题出炉后，行政院与交通部承受不小压力，经过多次沟通与讨论，交通
部长林佳龙选择在12日傍晚、中秋连假前一天公布体检报告，将全文放在交通部官网“调查
报告及简报”区 。
交通部长林佳龙也透过官方脸书宣誓，交通部改革的决心，认为应诚实、坦荡面对过去的错
误。林佳龙在脸书写下：“请交通部公布这份体检报告，一方面希望能向受害者及家属报告
政府的努力及未来的改革方向，另一方面，也坦然接受各界指教。”同时表示，“只有彻底
改革，才能为受害者、家属和广大的乘客疗伤止痛，让未来的台铁，能够重新串连起人与人
的美好。”
前交通部长贺陈旦接受《报导者》采访时指出，公布体检报告正显示要彻底改革台铁的决心
，报告内容势必引起正反不同的广泛讨论，借此机会争取社会支持改革的最大公约数。贺陈
旦举例，包括调整票价，就是其中一个议题，既然部长林佳龙也认同，报告中也提出建议，
趁著社会讨论之际，订出明确的期程让台铁改革可以往前走。
体检报告曝光台铁多少严重问题
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报导获奖纪录
2020亚洲出版协会卓越新闻奖（SOPA）
【独家新闻奖 优胜】
得奖理由：这是非常仔细与有影响力的报导，分析了强而有力的证据，并揭露了台铁营运、
管理与经费的问题，以及后续造成的伤害。
新闻连结：
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心得：
看了很沉重的文章。
这是2019年的报导。
刚刚有版友提醒我要补写些字，谢谢这位版友
愿这次事故 死者安息，伤者康复。
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