桃园炼油厂事故报告出炉 未依规定操作致管线破裂酿灾
〔记者黄佩君／台北报导〕
桃园炼油厂29日起火爆炸引发社会关注，也再掀迁厂争议及工安讨论。经济部国营会
今完成专案小组调查报告，指出事故原因是油气热分离槽底部液位控制阀（LV1005）故障
，导致压缩机跳车；但当时中油并未依照工作指导书之规范立即终止送料及加热程序，仍
多次试图恢复系统运作，导致加热炉出口12吋管线温度持续上升而破裂。
桃园炼油厂29日大火引发外界震惊，中油1日提出初步调查报告，表示肇因在于第二
柴油加氢脱硫工场停炉大修完成后，于触媒硫化程序并改进料的过程中，因油气热分离槽
底部液位控制阀故障，导致系统运作异常。但对是否有人为疏失情况，则尚未能提出说明
。
经济部今完成行政调查专案小组调查报告，表示肇因主要在于设备故障后，并未依照
工作指导书相关规范进行。
报告表示，肇因为柴油进料过程中，因油气热分离槽底部液位控制阀（LV1005）故障
，柴油无法有效排出，满溢至后续桶槽，进而导致压缩机跳车。而当时未依照标准作业程
序，立即终止送料及加热程序，仍多次试图恢复系统运作，因此加热炉出口12吋管线温度
持续上升而导致破裂。
国营会表示，事故现场仍需待主管机关检查及火场鉴定，并将破裂管线及故障之控制
阀送第三专业公正单位进行破裂管线材质、厚度、晶相分析等后，始可鉴定实际破裂及故
障的原因。
报告也表示，调查小组认定本事故主要与下述4点事项相关，第一是控制阀LV1005于
开炉试车前经大修检修及测试，仍未能稳定有效发挥功效，发生异常关断。其二是压缩机
跳车后，未能依工作指导书相关规范之精神，停止送料、关断燃料，肇致加热炉温度持续
上升。第三为加热炉出口并无高温警报及跳车安全连锁装置，第四则为危险性设备未经再
检查合格即开炉，潜存风险。
调查小组并对中油提出多项改善建议，包括应重新审查大修检查计画完整性，及确保
各项设备正常稳定有效运作；以及工作指导书应修订明确断然措施，并落实人员对于异常
事件排除及紧急应变处置之教育训练。
第三是应尽速完成制程危害分析，及后续改善事项如增设安全连锁装置等。第四则为
须依法取得相关设备合格许可后再进行开炉作业，以及关键作业时人力适当配置并建立厂
际间相互支援机制。
经济部表示，目前已要求中油确实依前述调查报告检讨改善，并督同事业部针对桃厂
岁修设备代检未合格即试车、LV1005控制阀检修测试未臻落实，致设备功能无法稳定发挥
功效产生异常关断、设备安全防护不足及开炉期间未能有效应变等事项，其人员责任进行
检讨处置。
http://news.ltn.com.tw/news/Taoyuan/breakingnews/2334391
(自由 2018-02-06)