1. 您的年龄层？
2. 您的性别？
3. 您成长的地方？
4. 您自认最流利的语言？
5. 您自认的母语？
6. 若您最流利语言的能力为100，您自认母语能力为何？
7. 您父亲成长的地方？
8. 您父亲最流利的语言？
9. 您母亲成长的地方？
10. 您母亲最流利的语言？
11. 您在家族中对长辈最常使用的语言？
12. 您在家族中对平辈最常使用的语言？
13. 您对爱人最常使用的语言？
14. 您对死党最常使用的语言？
15. 您经常使用母语的场所？（请仔细回想）
a.学校 b.社团 c.一般餐馆 d.速食店 e.咖啡厅 f.菜市场 g.夜市 h.百货公司
i.其他请自填