学长姐好
最近在traning NP,书写报告时遇到了几个问题，
希望学长姐能够给答案。
在''入院病历纪录里''有一项[care plan],我一直摸不著头绪，
翻阅医师写的care plan,写的相当简洁,使我无从遵循起。
以下是我撷取医生写的care plan:
Problem
1# Consciousness disturbance with left weakness,
acute ischemic stroke. Rule out Basilar Artery
occlusion.
A: Consciousness disturbance found by his wife
at 06:30 am this morning.
P: Therapeutic2014-10-16
1. Keep ASA/ LDD infusion2014-10-16
2. Arrange brain MRI/ MRA2014-10-16
3. Monitor GCS and MP
护理写的是PQRST或DART,所以我看不懂医生使用的A及P关联是什么?
另外在医学上的Problem也有类似PQRST或DART的书写方式吗??

SOAP?

NP主要是从事R1的工作，记录也是写在3号纸(?)上。请 google 病历写作 或 病历书写另外医院应该会有相关规范或书写要点，找一下或问主管吧

抱歉，我就是辜狗了但我还是不太能够了解。

那就等专师们回答囉。

A是身体评估，取问题中最主要的部份。P是针对以上：问题及评估下的医疗处置。 其他note的书写方式还有：SOAP和DMAP，其实就是重点记录。 如有缪误，欢迎指正，一同讨论。

医生的记录上的Assessment是诊断，Plan是针对每个诊断的计划跟护理学的A跟P不一样，我在美国唸FNP也很多同学搞不清楚

S(主观)就是病人主观的感受或是直接观察到的，O(客观)就是PE或是检查结果、vital sign之类A就是assessment,也就是针对以上(S与O)所下的判断，包括了诊断，臆断，或者说用最言简意赅的方式说明这病人到底发生什么事，当然，不限一种，同一个病人可能有好几项至于要怎么写，老实讲随医师习惯不同range很大，最偷懒写法就就是直接抄诊断或是problem，在我自己医院比较常写的是：问题+诊断或臆断，目前治疗状况是?(比方:fever, UTI was impressed, under xxx anti for 第x天，fever had subsided for op days)P当然不消说，就是准备要作什么事，包括接下来要排什么检查，目前用药是?今天调整了哪些药物之类，如果完全没作调整也没排什么检查，大绝偷懒写法就是...keep current treatment(虽然这招让人看了就很想猫下去)啊，没注意到在问A与P之间的关系，两者间就是"因为有了A(尚待解决的问题)，所以要准备P(治疗或是检查)"以您文章所述，现在这病人意识不清又单侧无力，所以VS怀疑是ischemic stroke(A),所以我们给病人xxx药来治疗，另外准备帮病人排MRI来确定塞在哪边，最后面的monitor...我都形容是味素病历，其实意义不大，有点骗字数的成分在，当然另一方面也是万一病人出包，在法庭上拿出病历还是可以强调我们有在注意病人状况