唉唉山山难检讨报告书
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摘要：
本社“岭上开花”队伍于2023/12/30-2024/01/01期间赴台东海端乡唉唉山(又称咲咲山）
一带进行A级勘查，第一日12/30撤退过程中一名队员于古道发生坠落意外，本社遂立即启
动山防机制，通报搜救单位。搜救队当晚抵达登山口扎营，于隔日12/31接触伤者，并将
其吊挂下山，送医检查后伤者颈椎错位，紧急进行手术后，目前已出院，且情况恢复良好
。对于这次事件中的救援单位、校方以及各方协助表达由衷感谢。本社已分别于2024/01/
03及2024/01/11晚间召开山难检讨会议，针对本队伍审核、事发应变与决策等进行检讨与
改进。报告书会从行前准备与审核、事发应变与决策、后续预防与制度改善进行论述，并
附上行程纪录、山上及山下通联纪录以及山难会议检讨纪录。
综观这次意外处理所遇到的问题如下：
一、在山上的讯号清楚且搜救队欲直接跟山上联络的情况下，本次山难部长未妥善过滤与
管理山上人员手机讯号。此外，本次山难发生当天山难临时会议只联络伤者家属，未通知
全体队员之家属，显示留守与山难部长在家属联系上仍需改善。而山社2011年建立之山难
标准作业程序（SOP）针对现今山域讯号较良好的情况仍显不足以应对。
二、目前社上针对新进学员的山难防治宣导主要透过迎新的山难小社课、一系列之初向课
程，或出队前由队伍领队或队员针对本次队伍风险提出叮咛与告知。本次山难事件中，伤
者在出队前已参加了本学期的山难小社课并几乎全勤参加初向课程，本支队伍成员也于出
队前提醒伤者登山安全。于第一次检讨会议中，与会者们讨论目前针对社上学员山防观念
宣导之成效以及是否需新增山防宣导方式。
针对这些问题，本社决议进行以下改善：
一、为了因应现今山域讯号较佳的环境，协助山下留守人员与山难部长更有效地管理通讯
讯号与电量，增进山难部长与留守之间的沟通并确保山下有足够的意外处理人员，同时更
有效地与搜救单位进行联系，在第二次检讨会议中，修改山难SOP。修改内容包括调整留
守、山难部长与山上人员之手机通讯讯号管控程序，修改联系校方与家属的流程及负责人
，并整合寻求消防单位搜救的资源。此外，针对多支队伍上山情况，于登山社山难防治细
则中规定必须有第二留守人。
二、碍于队伍成员人数较多时领队事务繁杂，新增队伍山防讲师，以协助学员对于山防观
念之建立。
本社因人员教育不足，因而造成此次意外发生，而劳烦各界协助搜救。除此之外，制度方
面也需要改善。本社将会记取教训，于往后登山行程中更加谨慎，并且采用新的制度，完
善社团山防处理流程。希冀往后社员享受登山乐趣同时，不忘登山所带来的风险，同时遇
到山难意外时，可以更流畅处理事件。