山难案例检讨：2013大剑山迷途事件
台大登山社 农艺三 许博程
关键字：大剑山山难、迷途、拆队
[前言]
这是一起发生在2013年末的一起迷途致死事件。检讨目的不是指责该名队员
的不是，而是希望分析死因，以期未来不会再有这类事件发生。内容多参考
媒体新闻的报导，如有讹误，请看官务必提出指正。
[队伍时间]
2013.12.21-22
[队伍人员]
自组队伍，10人出发，5人拆队自推论山撤回仁
寿桥工寮，另包含出事队员A
在内共5人单攻大剑山。
[队伍路线]
21 日入宿仁寿桥工寮，22日单攻大剑山后，直
接下山。
[事发时程与纪录]
21日
入宿仁寿桥工寮。
22日
10人出发，5人因速度赶不上前队，拆队自推论山撤回仁寿桥工寮，另包含A
在内共5人单攻大剑山，于1205攻顶大剑山。A决定于山顶多待几分钟后自行
下山，于回程一开始就下错棱到x3490峰，传讯息给山下队员，此时1238。
其余队员则先行下至油婆兰营地。回到营地前（40min后）有队员收到来自
山下队员的讯息说A迷路很冷，领队赶紧报警，且有给出座标（就在x3490峰
附近），此后与山下队员保持联络，直到1440该山下队员手机没电，A的手
机则是在1630没电（这期间则要求他联络另外一个队员），最后报出的座标
也是在x3490峰。这时两位人员表示没有体力，另两位则是硬撑著与原先人
员拆队回头找寻A，回头找寻A的两名队员于1630抵达大剑山，中途也迷路，
直到隔日（23日）11点多才回到登山口。
天气状况
当日一开始飘雨，下午起大雾及飘雪，23日天气状况不佳，至29日天气仅有
1-2日天气状况较佳，非常不利救援，也可想见A当时所处环境多么不利生
存。
迷途
A迷途后，曾尝试在原处等待，之后选择下切，于途中吃完方便面后，抛弃所
有装备继续下切650m。以上是实际情况，以下均属猜测，因只有A知道自己
当时什么时候往下走的，又为什么往下。可能是试图下降高度来提升环境温
度外，可能他还认为溪谷可以帮助他走出森林，又或是觉得下切溪谷再上切
棱线可以回到油婆兰营地。
装备
老鹰牌大背、背包套、登山鞋、救难毯、登山杖、攻顶炉、打火机、八宝
粥、香菸、西点面包外带、ok蹦、卫生纸
[山难检讨]
行前准备不足
没有入山入园证这边就暂不予讨论。社会自组队有各走各的习惯，不像登山
社走在一起。一般单攻可能不会带睡袋及露宿袋，因此A身上没有这些装备
可以理解。但A这个例子让我们了解到这种长距离单攻是非常危险的举动，
这让自己暴露在没有过夜装备保护的危险环境下非常长一段时间。如果在仁
寿桥工寮就发现天气不佳时，就应该拾起睡袋露宿袋等过夜装备并塞进背
包。
在雪季登山却没有足够的保暖装备（如毛帽羽绒衣等），可能仗势自己的体
力。也没有如冰爪等能够在雪季行走的装备，且当日下午即开始飘雪，不仅
拖慢A下切速度，也徒耗A仅剩不多的体力。
纸本地图与指北针没有准备，即使有可能也没有判读能力，能够向山下人员
报出座标表示A可以知道自己在哪里，因此只要地图与指北针，他只要上切
棱线，就有大机率回到传统路，但是他没有选择这么做，显示他可能缺乏这
方面的训练。
队伍统御
领队在离开大剑山前，应要求队员不可擅自脱队，但通常自组队没有这个习
惯，因此也是为人诟病的地方。参加这种自组队之前，可能自己就要有心理
准备。当时第二次选择拆队时，领队并没有随时与A联络，其实A就跟独攀没
有什么两样，但A会跟团来肯定是没有做好独攀准备的。领队在下山开通讯
装备时才得知A迷途了，其实在第一次推论山拆队之后，都应该保持一段时
间或约定时间通联一次，不过从现有资讯中并不清楚领队有没有这么做，如
果没有，极有可能4人回到仁寿桥工寮后才得知同伴失踪。第三次拆队则可
能造成二次山难。两名体力所剩无几的队员，在天色渐暗且天气不佳情况下
去救援A，甚至造成该两名队员迷路，最后隔日才下到登山口（以社上定义
应该已经算是二次山难）。领队这时应该评估时间与天气阻止再继续拆队造
成二次山难发生，保护剩下的队员。
缺乏完善的留守人制度
A最后手机与通联人都双双没电，可以发现该队没有完善的留守人制度。手
机此时为A身上唯一的通讯装备，此时却没有省著点用，最后根本无人知道
他下切，造成搜救困难。且联络山下队员，队员也没有提醒A应该约定下次
通联时间，之后就开飞航模式，而不是提供很冷很饿很滑之类无益救援的资
讯，显见山下队员没有处理山难的能力，且留守人也不应该是山下队员，而
是负责统合搜救资讯的队伍之外人员。
迷途处置
A迷途之后，选择下切溪谷而非上切棱线，沿途也没有留下任何痕迹，如折
断树枝垃圾等，严重造成救援困难。虽然有把红色背包套朝上，但在没有人
知道他在溪谷里的状况下，这样的举动其实于事无补。台湾溪谷地形、支流
很多，而且晚上溪谷非常寒冷，下切溪谷除了增加救援困难外，更可能增加
失温的风险。
[结语]
本事件涵盖了行前准备、队伍统御、留守人制度、二次山难意识等多面向问
题，也是领队准备队伍、下决策、留守人审核队伍的核心能力之一，深入探
讨此事件背后发生的原因，有助于本社预防山难意识的养成。
[ 参考资料 ]
1.2019/9/20。取自https://www.youtube.com/watch?v=_AJoClhnU_k。
2.2019/9/21。取自https://aa20060811.pixnet.net/blog/post/107045969
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%93%9A%E5%9C%96fbclid=IwAR3Wa_
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3.2019/9/21。取自https://blog.xuite.net/kenneth.teng/twblog/
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4.2019/9/21。取自https://www.youtube.com/watch?v=_AJoClhnU_k。
5.2019/9/21。取自https://www.mtrescue.org.tw/?p=342。
6.当时搜救队长黄进坤先生提供的相关资料