时间：
预计：2012/1/24~29
实际：2012/1/24~30
1/29~30, D6~D7 发生山难
路线：南一段传统路，由向阳山进入，预计1/29藉南一段新路，经溪南山后下山。
由于途中行程不顺利，延宕了半天，1/30才下山
人员：甲（死亡）、乙（陪同甲者）、丙（本队召集人）、丁（头受伤）、戊（女，脚受
伤，牙科助理）、己庚（队员）
事件始末简介：
本队是在网络上由丙揪团爬山的自组队，成员彼此间并不十分熟识，甲与乙有点头之交，
甲丙己择友一起爬过山，但整体来说彼此间无十足默契。
由于于途中遭遇大雪、丙头受伤，戊脚冻伤等状况，行程延误半天，1/28傍晚(C5)才抵
达卑南主山三叉营地，预计最后一日(1/29)由南主山三叉营地经溪南山，下至特生中心
结束行程(约需15小时)。
1/29凌晨，甲开始因肚子痛而行动缓慢，至下午四点，则肚子剧痛而与乙两人紧急就地
扎营，其余队员扎于一小时半路程之后，离登山口三小时路程的货柜屋。
1/30凌晨，乙摸黑走至货柜屋向其余队友拿取物资，返回营地后，甲腹痛不止，要求乙
寻求救援，乙冲下山后当天下午再返回营地，但发现甲已因急性腹膜炎败血性休克独自
死亡。
高雄地检署事后以过失致死起诉丙丁戊己庚等五人，地方法院于2014年十二月判决五人
无罪。
事件经过：
1/29 D6
1. 清晨5:00，戊听到甲不舒服，认为是便秘问题，因此给予甲她随身携带的止痛药与
酵素，其后行走较慢的甲、戊跟随负责压队的乙一同行走。一直到当天下午四点为止
，都只有戊知道甲有身体不适的状况。
2.上午（时间不确定） 戊在石区叉路跌倒伤到脚，依然与甲乙一同行走，甲并没有表示
不舒服，甚至走得比戊还快，戊因此认为甲应该已状况好转。随后戊因为脚不舒服，走在
最后头，由甲陪同，乙则走在较前头处，时不时停下观看甲戊的状况。
3.16:00左右，石山秀湖铁塔处，全员集合后续行，戊改为跟随丙领队慢慢前行，乙发现
甲越走越慢，两人在队伍最后慢慢的走，随后甲就走不动了，肚子痛到在地上打滚，乙
拿出二人帐就地扎营，煮黑糖水、拿止痛药给甲吃。
4.17:00左右，丙戊抵达溪南山顶，因等不到甲乙二人，天色渐暗，决定慢慢步行下至货
柜屋，约19:00抵达，与其余早ㄧ个小时左右抵达货柜屋的队友会合。
戊曾提议是否需要回头救援甲乙，但遭其他队员依“这是自组队，而且你已自身难保”
为由教训并拒绝。
1/30 D7
1. 3:30甲乙两人陆续醒来，因两人身上存水不足，乙一人摸黑前往货柜屋寻求物资。
2.6:30 稍微经历迷途过后，乙抵达货柜屋，取得水、胃药、止痛药，众队员方
知道甲真的身体状况不佳。乙有询问队员己愿不愿意一同回头帮忙甲，但由于队员皆已迟
归而想早日下山，乙遂一人返回营地。
3. 8:30 乙返回营地，煮芝麻糊给甲吃，用毕后(9:20)甲表示可以走，乙提出可以将甲的
装备背至溪南山顶，让甲能轻装走，获甲同意。
4.10:30左右乙返回营地，甲意识清楚但身体虚弱，表示需要救助，乙留下睡袋与保暖衣
物后，独自一人离开扎营点，下山求助，将甲留在帐内。
5.12:30乙下到登山口，与丙会合，两人坐车前往派出所报案，商借卫星电话，说明甲需
要救援，但也提到认为甲意识清楚，应该没有生命危险
6 15:10.乙一人回到登山口，带着卫星电话独自上山打算回到营地看看甲的状况
7.19:00乙回到营地，已一天一夜没吃东西，仅靠一包巧克力维生，到帐内发现甲已经因为腹痛死亡
，尝试以卫星电话联络山下但没有成功
1/31
9:00 丙带着三名消防员抵达，五人合力将甲移动到透空处，请直升机来吊挂大体，
随后下山，到警局做笔录
山难检讨
一、装备：
本队并未携带任何手机以外之通讯装备，作为一支时常处在无通讯状态的长程队伍，没有
健全的通讯装备会使得真正有状况发生时，完全反应不及，我认为，这是本队发生死亡山
难的重要原因。
一般队伍皆应备妥无线电上山，以应付拆队时的联络所需，让讯息能更有效率的传达。以
本队为例，若当时该队有携带无线电，那么乙便能在D6晚上告知其他队员甲的情况不乐观
，让整支队伍更能即时处理状况，乙也不必独自一人多趟上下溪南山。在有无线电的情况
下，其余队员或许可以先出外求援，乙能待在甲身旁随时回报状况，让山下资源能够及时
救助山上，或许也能避免甲独自一人死去的悲剧。
至于卫星电话，则应是长程队伍之必需，毕竟长程队伍许多时候皆暴露在
没有收讯的荒郊野外，卫星电话能打破收讯限制，作为山上联络文明世界的窗口。依本队
的情况，若有携带卫星电话，乙便能在甲状况转为危急之时，随时通报山下请求立即支援
，或是在对甲的身体状况不确定时，联络山下的医生，正确了解病情的严重性。
本队若有携带无线电或卫星电话任一装备上山，事件的结果或许会有很大的不同，甲也许
便能受到及时的医疗照护，而不致使憾事发生。
二、团队意识：
本队伍是组成松散的“自组队”，虽然有将近一半的队员登山经验丰富（甲已完登百岳六
十余座，乙丙皆能力很强），但队员间并没有充足的团队意识，领队也自称自己并不是领
队，只是代办入山证、代订包车等，全部成员皆食宿自理，只是偶尔路径不明或是遇到困
难时多少会互相帮助，队员间皆认为彼此并没有很强烈的权利义务关系。
（相关证据可参考：乙在网络上自陈“有三天半在独行且独自扎营，只是一起分担车资
的山友”，丙在法院上宣称“只是上网号召、负责处理入山证、车资、茶资，并不是领
队”，戊“想回头帮忙甲还被队友教训‘本身都没能力，不要指使别人’”，以及丙丁
戊己庚的一致说辞“我们参加之“南一段”登山活动团队，系属“自组队”性质，食宿
原则上各自处理，登山过程中也不会特意集结，有时前后队员甚有30分钟之脚程距离；
若队员自己没有特意表明，彼此不会注意到其他人的身体情况”）
另一方面，团员间的沟通不良，致使任何一人身体有状况时，全队其他成员却有“不知
道”或“不清楚多严重”等情况，此种资讯不完全，造成判断误差，使得无论是乙在判
断甲的状况、或是其他队员决定是否等人时，都没有将警觉提高到应有水准。
由于队员间并没有“患难与共”的意识，当其他队员有状况时，大部分队员是抱着“有
人在顾就好”的心态，而不是积极投入帮忙。因此，D6晚上其他队员在没有顾虑甲乙的
情况下，就迳自在货柜屋休息，而没有回头寻找甲乙探看状况，而当乙D7清晨前往货柜
屋寻求帮助时，竟然没有任何一人愿意一同前往营地帮助身体不适的甲。
另外，各个成员对于其他队员的状况并不主动关心，没有一起讨论甲身体可能的真实状
况，多少对于甲的情况产生了误判，以致没有及时以更急迫的态度向外求援，让甲等不
及救援便已经死亡。
如果队员间更团结，那D6晚上便不会有分隔两地扎营的情况，大家可以在甲身体恶化时
及时紧急拆队出外求援；或至少D7清晨乙前往货柜屋请求协助时，有人一同到营地协助
，在乙帮甲背大背的同时，陪伴甲走走看，或许也能及时知道甲身体状况的严重程度，
而加快求援的速度。
虽然在本队先天通讯装备不足的情况下，求援过程受到限制，但若本队的团结意识高一
些，队员间的关心多一些，那么及早求援的机率大，不会到最后只有乙一人来回奔波，
甲能获救的机率或许也更高。
三、路程安排与队伍行进状况
根据描述，本队因为前几日遇大雪(雪曾到膝盖，且有队员装备不足)、人员受伤(有队
员大概在D3~D4时撞到头，伤口需缝合)等状况，才造成行程延误，导致最后一天路程
非常长，将近一天半的距离。由于队伍时间位在年节收假前，最后一天时诸位队员赶
著下山，多少也降低了他们回头救援甲乙的意愿，认为只要乙能“勉强应付”，那自
己应该可以放心下山赶上工。
虽然这点并不是山难发生的直接原因，但我认为可以归类在潜在原因之内。队伍既然
已经行程拖延、人员状况不佳，那应该适时撤退或转进，而不是硬撑著走完，既可以
使队伍碰到事情时处理更理智，也可以减少队伍出其他山难的风险。以本队为例，若
当时该队队员并不是因路程拖延而急着下山，那甲出状况时，众人或许在付出心力上
会更积极一些，队员们也较有体力余韵来支援甲。
四、拆队
本队在D6晚上拆成两队，在扎营后发现有人没有赶上时，也没有积极回寻，导致众人对甲
情况的误判，以及对外通联延迟的状况。如果全队一同迫降于甲乙扎营处，则隔天当甲状
况持续恶化时，或许便能到时再适时拆队，及时出外求援，降低悲剧发生的机率。
另一方面，第一天晚上徒留甲乙两人单独扎营也不是太恰当的拆队扎营安排，最好是能再
多留一人一起照顾甲，与乙互相照应。虽然以本队通讯装备不足的情况看来，纵使当时有
两人以上陪在甲的身边，甲身体突然恶化的消息无法及时传达外界，悲剧性的结果或许不
会改变。
不过，若有多几个人在甲身旁判断甲的身体情况，提早求援发生的机率也说不定更高。
五、潜在山难
乙为了处理甲的情况，一天之内单独一人来回溪南山两三趟,在D7清晨前往货柜屋求援时
还因为迷途导致花了三倍时间抵达，另外D7一整天也只靠一包巧克力来维持生命力，虽然
最后没有发生意外，但过程有些惊险，若乙在求援过程中体力不支倒下或是迷途，那本
队极有可能会发生二次山难。个人认为，比较恰当的是，营地至少留一人陪伴甲，乙则
再找一名队友一同行动，互相照应，减少意外发生的机会。
结语：
本山难案例中，甲罹患急性肠胃炎休克，因为在症状上与一般腹痛分不出来，造成队友没
有及时发现事情严重性，导致全队没有警觉甲死亡可能，又其从稍有症状到真正死亡历时
仅一天半左右，救援不及或许也不易避免。
不过，若本队有携带健全的通讯装备，或至少在事发前不任意拆队,队伍团结并且警觉意
识高，那么或许众人能提早判断甲的症状，而当甲的状况恶化时，无论是直接用卫星电话
联络山下，或是紧急拆队及时通报山下求援，那救援提早抵达的机率就高了些，或许也能
避免悲剧发生。
另一方面，当山难发生，同队队员在赶着救援的同时，也应该注意自身安全，尽量不要硬
撑著身体独自求援，以减少二次山难发生的可能。
参考资料：
台湾高雄地方法院刑事判决　　　　103年度易字第508号
登山补给站讨论串，乙的留言：
http://www.keepon.com.tw/thread-9b533770-17d8-e411-93ec-000e04b74954.html
登山补给站讨论串，甲亲友的留言：
http://www.keepon.com.tw/(X(1)S(fbg2p0cxncj2jhwrxtxyvrnb))/thread-4c543770-17d8-e411-93ec-000e04b74954.html
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