黑鹰失事原因 天候突变＋座舱资源管理不良
2020-02-13 23:18 联合报 / 记者程嘉文／台北即时报导
933号机失事坠毁现场。图/宜兰县消防局提供
今年1月2日，造成参谋总长沈一鸣上将等8人殉职的空军UH-60M黑鹰直升机失事事件，空
军已完成初期调查报告，将于本周六（15日）举行记者会公布。据了解，当天直升机为飞
越航线中的最高地障，驾驶特别提升飞行高度，但在通过高点后的下降过程中，却撞及反
斜面上的山头而坠毁。
失事报告指出，事故原因包括环境与人为的复合因素。前者是山区气候骤变，后者则显示
飞行员“状况警觉”（SA，situation awareness）欠佳，未注意可能出现之地障。造成
当时状况警觉不足的原因，则指向正副驾驶之间“座舱资源管理”（CRM，cockpit
resource management）出现问题，未落实“一人操作飞机，另一人注意整体环境状态”
，导致未能及时对危险因素应变。
空军失事调查的标准程序，须于45天内提出初期调查报告，180天内提交期中报告，1年内
完成最终的结案报告。由于军机并不像民航机，并没有公布失事原因的义务，以往历次军
机失事，都没有公布报告，但这次罹难人员包括参谋总长，后果太过严重，因此军方决定
打破惯例对外公布。
当天执行任务的“933”号专机，为何选择直接穿越雪山山脉的C10航路，而非沿东北角海
岸外飞行的C2航路？官员透露，933号机上备有救生筏，可执行海上飞行任务，但在起飞
前拟定飞行计画时，航路上天气状况良好，符合目视飞行，选择省时的C10，完全没有问
题。
不过飞机起飞后，北宜之间山区的天候迅速改变，933号机飞抵当地时，山头已经垄罩在
云中。航迹资讯显示，飞行员曾经特意拉高飞行高度，从烘炉地山（海拔1166公尺）东北
方通过主棱线。但在越过地障后，却在云中撞及山头。如果飞行路径略向左或右偏，可能
都不会有事。
官员指出，UH-60M的仪器飞行能力非常先进，具备军规卫星定位与惯性导航，搭配电子地
图，即使在没有肉眼能见度的“真天气”之下，飞行员仍可以清楚知道所在的精确位置，
以及周边地形的高度，附近可能造成危险的地障，还会自动显示为红色。因此即使飞入云
中，仍然应该可以避开山头。
事后外界曾有质疑，为何军方未能于第一时间，利用直升机搭载急救人员抵达现场，而须
靠地面人员开路，花了好几小时才抵达现场？对此官员透露，坠机后不久，生还人员就与
国防部联络上，报告失事地点座标。军方立刻派出具有急救员资格的特战官兵，搭乘陆航
黑鹰直升机起飞赶往失事地点。然而天气恶化速度太快，等到救援机飞抵当地，整个山区
都已笼罩在云中，完全看不到地面，无法垂降现场执行抢救。
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