一、性别：男
二、年龄：37
三、职业/工作内容：一般内勤
四、保障需求：实支
五、保费预算：1万
六、健康告知：
(1) 最近２个月内是否曾因受伤或生病接受医师治疗、诊疗或用药？否
(2) 过去２年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗？否
(3) 过去５年内是否曾因受伤或生病住院治疗７日以上？否
(4) 是否已确知怀孕？如是，已经几周？（女性回答）
(5) 过去５年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药？否
(心血管疾病/脑血管疾病/肺部疾病/肝脏疾病/肾脏疾病/甲状腺疾病/精神疾病)
(6) 过去１年内是否曾因患有下列疾病，而接受医师治疗、诊疗或用药？否
(胃部疾病/肝脏疾病/呼吸器官疾病/眼疾/妇女病)
(7) 目前身体机能是否有失明、聋哑及言语、咀嚼、四肢机能障害？否
(8)（成人）BMI 是否未介于16.5至28之范围（BMI=体重/身高^2）？否
（儿童）生长曲线百分位 是否不在下列范围：3%以上？
（儿童）是否为早产儿、或出生时体重是否低于2500g？
七、常用交通工具：汽车
八、预计规划：实支实付医疗优先，意外险其次
九、现有保险：
1.民国87年
主：台湾人寿新安庆终身寿险 1000000
副：台湾人寿新长安伤害附加医疗限额20000/台湾人寿长康住院医疗健康保险附500
2.民国89年
台湾人寿金宝贝儿童终身寿险 200000
台湾人寿长吉增额终身防癌健康保险 一单位
十、预增保险：（可填上所收到的建议书险种/自己找的预增险种）
保险公司：
商品名称 [英文代号] 保额/计画 期间 保费
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富邦人寿佳实在一年期住院医疗健康保险附约 (HSV)
或
新光人寿呵护安心住院医疗健康保险附约 (U1)