[讨论] 不给调病例也可赔? 112年度罗保险小字

楼主: waakye (明天的太阳)   2025-01-23 11:55:59
不给调病例也可赔? 112年度罗保险小字第2号
刚才在搜寻判决的时候看到这个案例
抛砖引玉给各位
非常罕见的法院判决,应该目前仅此1例
几个要点列一下快速整理
1.本件标的价额10万元以内,依据民事诉讼法第 436-8 条适用小额诉讼程序
2.原告请了律师,这在小额案件中是少见的
3.投保实支不到1年即做手术,鼻中膈+PRP
4.理赔申请提供出院病历摘要,拒绝签署授权调阅健保资料
5.“受益人申领保险金时,本公司基于审核保险金之需要,得征询其他医师之医学专业意见
,并得经受益人同意调阅被保险人之就医相关资料。因此所生之费用由本公司负担。”
附约这段话应该是示范条款的写法,因为很多家都这样写
6.法院判保险公司败诉,上诉再败
没办法写长文论述,各位自行参考,欢迎各界高见发表看法
再次提醒,这只是单一事件,请勿抱有侥幸
想要如法炮制有失败的可能
作者: deLaplace95 (demon knows something! )   2025-01-23 16:40:00
看完感想只有不给调病历要怎么积极举证,保险公司又没公权力调查权。不过在宜兰感觉就不单纯
作者: zivking (想不到指定填写原因:要S)   2025-01-23 18:42:00
明明是保险公司笨,既然25条2项约定经同意后得调阅就医资料,但同条申请理赔应备文件有无明示包括调阅同意书,那被保人不签你又奈他何?再来保险契约是典型的“定型化契约条款”,都是保险公司预先拟定,要被保人无与保险人个别磋商内容,因此,契约疑义所造成的不利益,当然由保险人负担(此可参消保法立法意旨)而就诊资料属个资法所定的敏感性个资,需要当事人“书面同意”,且释字603揭示资讯自主权为人民基本权利综上,这根本没什么好讨论的,就是保险公司契约写不好对自己的绊脚石而已,解决方式有二:1、把调阅同意加在理赔申请书。2、以后条款所列的必备文件增加概括条款:其他办理理赔所需的文件。我个人倾向第一种方法是最好的,因为可一体适用新契约,第二种只能适用新契约至于保险公司抗辩被保人违反协力义务云云,如果被保人协力义务对理赔而言真的重要,那就好好的把保险契约写好,不要一堆漏洞然后所生不利益又要被保人负担ps.二审也驳回保险公司上诉了(台湾宜兰地方法院 113 年度保险小上字第 1 号民事判决)https://i.imgur.com/cPgANvA.jpeg
作者: awei181 (awei)   2025-01-24 03:05:00
个人觉得二审上诉判决的重点在(一)中“是上诉人主张此有利于己之事实,自应由上诉人负举证责任。且被上诉人就此待证事实自得依前述说明,于原审诉讼程序中声明证据,请求调查,与上诉人是否依约提供调阅就医纪录之同意书无关。而上诉人于原审已多次表明无证据请求调查,是原审斟酌全辩论意旨与调查证据之结果认定上诉人未能提出证据佐证被上诉人有保险法第127条规定之情形...”,是保险公司的委任律师太过自信,未在庭上“声明证据,请求调查”,导致一审简易庭法官心证已足,且无判决违法,二审才直接迳行判决驳回。
作者: zivking (想不到指定填写原因:要S)   2025-01-24 05:02:00
其实全球在本件诉讼似乎未委任律师代理而举证责任分配依民诉法277条本文规定,当事人主张有利于己之事实者,就其事实有举证责任。所以保险公司抗辩被保人的保险事故为保险法第127条的既往症,那保险公司就要负担举证责任,无法举证的结果就是败诉这部分可参一审112罗保小2判决的四、本院之判断(二)的部分。而二审113保小上1判决主文一、上诉驳回,理由在事实及理由的二、(二)倒数第3句以后:上诉人(即保险人)徒以被上诉人不同意调阅病历即遽连结上诉人请求无理由之结论,进而指摘原判决违法,为无理由;所以原判决无违背法令之情事,上诉人提起上诉显然没有理由,二审依法当可不经言词辩论迳以判决驳回上诉。再者,我国民事诉讼系采辩论主义,辩论主义第三命题:非经当事人提出之证据,法院“不得”职权调查。本件因被保人不同意调阅资料,故保险公司无积极证据证明带病投保或为保前疾病,所以在无证据情况下如何声请调查证据?另,对于要被保人事故后资料提供部分,确实为法无明文的协力义务,然依目前通说,似无法解为保险人不负理赔责任的效果(江朝国,保险法基础理论,页333)https://i.imgur.com/COTBjRT.jpeg此种资料提供的协力义务,保险法虽无明文,但在契约上约定应无不可(江,页330)。所以,保险人明明可以在将此提供资料义务在契约明文约定,但却没有这样做,所生的不利益,当然是保险人自己承担,不然万事上溯到法理,那何必订立书面契约?
作者: deLaplace95 (demon knows something! )   2025-01-24 12:19:00
确实是示范条款订的不好,但要靠改申请书根本不可能办到,各家医院格式都不一样比较好奇的是在现行各家条款及要保书都维持状况下,保户是不是可以都不给调病历?楼上大大可以解释一下吗?
作者: adey (若无闲事挂心头)   2025-01-24 12:32:00
所以保险公司在法庭上申请调查证据,只要法官准了,就可以在保户不同意的情况下由保险公司直接向医院调阅?
作者: zivking (想不到指定填写原因:要S)   2025-01-24 14:04:00
调查证据不是法院帮你去调出证据,证据要由当事人提出基于资讯自主权,要不要同意调阅是个人的决定
作者: deLaplace95 (demon knows something! )   2025-01-24 14:06:00
所以就是说当事人不给你调=你没证据=你就是要赔?还是保险公司可以不赔也不拒赔,就放到你愿意补为止?
作者: zivking (想不到指定填写原因:要S)   2025-01-24 14:10:00
因同意书格式不同医院就不允许调阅,这本来就是件很奇怪的事,医院比较担心的应该是保险公司拿被保人的概括授权,不分青红皂白到各医院搜罗被保人就医资讯@de大,你最后问题答案在上面翻拍江朝国著作中,不如叶启洲的书在要保人章节中也会提到;但搁置理赔申请,我认为是不可以的,因为被保人已依契约提出理赔必备文件,而调阅同意又不是契约所约定,也非保险法所明文,而迟延利息又是保险法强制规定,更是保险人的主给付义务,所以搁置是不可以的,只是多数消费者对专业知识欠缺,甚至在申请理赔时处于急迫状况,因而让步妥协,其实跟遇到色员外情况差不多,纵心中百般不愿意、纵心中尚有千百疑惑,只能忍住泪水签下去了不如叶…X,不然叶…O
作者: deLaplace95 (demon knows something! )   2025-01-24 14:28:00
可是现实就是非该院版本同调书不给调的情形发生,保险公司难道要先跟医院打一场官司?另外搁置应该也没说不计算利息吧,如果补来能赔利息当然照算,这样保险公司也可以去衡量会不会利息支出大于赔付金额,来决定要不要请保户补。既然没有明文规定有保户应尽的协力义务,那似乎这判例一出,会明显影响保险公司的风险衡量
作者: zivking (想不到指定填写原因:要S)   2025-01-24 14:39:00
另外补充,保险公司拿着健保局的就医资料调阅同意书给被保人签署,这是件非常可怕的事,无疑变相侵害被保人特定时期的资讯自主控制权,更是掏空保险法健康书面询问事项的规定依保险法第1条1项规定,保险是一方支付保费给他方,他方承担危险,所以保险契约要保人的主给付义务是支付保费,保险人的主给付义务则是理赔;给付不能的规定,民法则是有清楚的规定,除了损害赔偿,尚可能解除契约所以不只是迟延利息而已,而且纵然理赔单位想要搁置,法遵、董事会也不会允许
作者: deLaplace95 (demon knows something! )   2025-01-24 15:08:00
健保局资料只有院所跟日期,其他啥都没,更何况也有范围限制,真要说我还觉得各院所的调阅比较可怕。这件似乎是没经过评议,直接打官司,确实也是蛮有趣的
作者: adey (若无闲事挂心头)   2025-01-24 15:23:00
没评议可以直接打官司? 法院不会退回案件叫你先走评议再来法院?
作者: BaLaBruce (锭嵂保险经纪人)   2025-01-25 19:31:00
评议跟走法院没关系
作者: zivking (想不到指定填写原因:要S)   2025-01-25 21:39:00
不,小额事件强制调解,而且现在金融案件未经评议迳行起诉法院也会移转给评议中心现在法院强推ADR,尤其在简易庭独任制下,无法想像有法院会接受未经评议的金融案件
作者: jimmyfk (jimmyfk)   2025-01-26 01:19:00
不给调就要有保险公司理赔不干脆的心理准备, 一切上法院个人是没那么闲啦...有既往症的人可以赌一把, 有赔赚到!
作者: pippen2002 ((EJ1547))   2025-02-04 17:50:00
感恩~~长知识~~

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