先说过程：
本人于112年4月因运动摔倒
同年五月经第一家医院MRI诊断后诊断
“右手腕三角软骨复合体破裂”
故于同年6月接受关节镜及手术治疗
手术使用自费卯钉及PRP增生医材
术后诊断证明内容：
“右手腕扭挫伤并三角软骨破裂”
此次收据治疗费用共11万多“全额理赔”
但手术三个月后一直没有好转 手腕持续疼痛
故同年十二月再经第二家医院MRI显影剂诊断
确定“三角软骨复合体仍然破裂”
我准备第二次的MRI资料到第三家医院就诊
并于113年3月住院接受关节镜及手术治疗
术前医生有说明须使用自费卯钉和羊膜基质
关节镜过程中发现右手腕关节韧带破裂
手术中通知家属须韧带重建 术后诊断证明：
“右手腕关节韧带复杂性破裂”
结论是申请宏泰薰衣草针对羊膜基质的理赔
第二次住院治疗收据共12万多
理赔时有附上自费项目明细、住院病例
仅部分理赔超额病房费及自费卯钉共7万多
理赔人员以因急性手术无医疗文献记载
而拒赔“羊膜基质”但我手术住院五天
也符合“住院”理赔的条件
正当我询问何谓无医学文献记载？
理赔人员：说他们公司有查询就是没有
而羊膜基质只适用于“慢性”关节炎
我回复理赔人员：我去年同部位手术时
有使用“PRP” 贵公司是全额理赔
那如无医疗文献记载为何去年手术有理赔？
理赔人员：因不是我审核 所以我不清楚
本人买的全球XHR4/12送理赔 4/15审核拨款
没有任何争议过问 直接理赔
但这次宏泰薰衣草理赔
除外的金额也和我自费的金额不符合
怀疑是否理赔人员没看清楚自费项目明细
反而是看金额就拒绝理赔羊膜基质
实际费用是羊膜基质加处理费 约6万多
而拒绝理赔除外费用总额是10万多
但我这次医疗总额12万多 结果除外10万多
部分理赔7万多 相加起来也不可能除外这金额
我也有像板上网友提到的直接到信箱留言
也有打电话至宏泰人寿客诉理赔
目前正在等客诉回复
也准备好要向该公司评议申诉
还有金管会民意信箱写信
虽然说真的是小虾米对抗大鲸鱼
要对抗这种有背景财团真的吃力不讨好
但我全部的医疗行为都符合保单条款
网络上医疗文献记载及线上多位医师看法
无论“急慢性”受伤或是“韧带重建”
经适当评估局部组织受伤后重建
继而吸引其他细胞并促进治愈
加速修复的过程皆可使用羊膜基质
我也是经过医生适当评估才使用的
然理赔人员仅依口头无医疗文献
而无正当理由拒赔确实有损保户权益
若无医疗文献记载为何线上资讯
及多位合格医师怎会建议使用
如理赔人员的主观判断就能随意抵触保险条款
及合格专业医生的诊断证明或不服
这样岂不是无任何规范存在？
那订定的保险条款岂不就对于我们这些保户
完全毫无保护 如真无医疗文献记载而拒赔
那么去年同部位及相似医材就能理赔
理赔人员不正矛盾口中说的毫无文献记载
再则我的拒赔金额是六万多元整
而非宏泰人寿文件中的十万多元整
严重怀疑理赔人员直接看到大金额
就随意找理由唐塞保户而拒赔
目前也还在等待内部客诉结果
如后续还有其他进展在和大家分享
因为对于PRP 及羊膜基质的理赔案例
我看很多保户都有分享宏泰在审核理赔过程
确实比任何一家保险公司来的严谨
本人只对于自身所遇到的事情做分享
如有更专业人士欢迎提供看法
谢谢大家