癌友难请领商保？保险拒赔理由多，80万药费一纸信函就驳回
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立法院厚生会会长吴玉琴、立委钟佳滨、林静仪今日举行“危机化转机？商保理赔争议与
协同健保政策讨论”公听会。多位病友向在场的金管会保险局副局长蔡火炎反应，为何主
治医师决定用药，却被保险公司以“参考医疗顾问意见”为由，认定为非必要医疗而拒绝
理赔。蔡竟回复“不知有这事件”，引发台下癌友一阵怒吼，表示这就是病友亲身经历，
更有癌友表示，错就错在太相信保险公司及健保制度。
今日一群参与公听会病友表示，她们加入一个“自救会”群组，成员均为投保宏泰人寿公
司“薰衣草医疗健康保险”的保户。一位罹患肺腺癌第一期的病友表示，原先保险公司认
定可以理赔，却在今年初开始拒赔，自己每月负担10万元以上的药费，没有实支实付保险
支持真的活不下去，经计算保险公司“应赔而未赔”款项已经累计80万。令人发指的是，
保险公司完全没有说明拒赔理由，仅寄来一封“拒赔通知”，表示经医疗顾问评估，她接
受的治疗属“非必要治疗”，但此顾问身份为何，则不得而知。
另一位病友则出示一封群内乳癌病友遭拒保的通知书。内容记载的拒赔理由，竟是“根据
肿瘤科医学会一般的医理见解”，病友注射的药物在门诊实施即可，无住院必要，所以不
予给付。病友感叹，攸关病人生死的“理赔与否”决定，做出判断者是谁、是否拥有医疗
背景均不明，且凌驾于病人主治医师临床判断之上，令人费解。
一位癌友则出示一封群内乳癌病友遭拒保的通知书；内容记载的拒赔理由，竟是“根据肿
瘤科医学会一般的医理见解”，病友注射的药物在门诊实施即可，无住院必要，所以不予
给付。取自联合新闻网，记者林琮恩／摄影图／一位癌友则出示一封群内乳癌病友遭拒保
的通知书；内容记载的拒赔理由，竟是“根据肿瘤科医学会一般的医理见解”，病友注射
的药物在门诊实施即可，无住院必要，所以不予给付。取自联合新闻网，记者林琮恩／摄
影
面对癌友质疑，蔡火炎原说，应不可能有类似事件，在场病友嘘声四起，怒喊“状况就是
这样”，蔡才改口，表示医疗顾问提出建议后，最终理赔与否的决定权，仍在审议的保险
公司工作人员。吴玉琴则说，保险局作为国内保险业者最高管理机关，应去了解、监管，
究竟保单理赔与否，专业判断责任在谁手上，不能放任保险公司罔顾消费者权益。
另外，一位不具名的乳癌病友表示，自己罹患乳癌第一期，需要化疗4次、标靶治疗18次
，整个疗程共花费130万，健保却只给付不到一成，仅8万余元；台湾的癌症病友就像“亚
细亚的孤儿”，昂贵医药费让癌友失去勇气。
“当健保无法解决癌友困境，病友转而用商业保险求自保，却要面对保险公司百般刁难、
不愿理赔。”该名病友表示，甚至有人遇到“左手调高保费、右手拒绝理赔”，保费愈缴
愈多，能获得的理赔却愈来愈少。商保应要理赔“高度替代性医疗”，否则医疗科技的进
步原来应是病友福音，却因要住院的治疗在门诊就可进行，导致无法理赔，成为压垮病友
的稻草，相当讽刺。
病友呼吁，保险局、寿险公会应做出统一认定及解释。如果癌友有错，就错在太相信全民
健保、太相信保险公司，以为台湾有健保，罹患重大伤病，就可以支付多数医药费。
想法评论:
过去大家看条款“住院医疗理赔”简单判断门诊、住院是否可以理赔
但现在医疗进步，同样的疾病，已经不需要住院、只需要回家吃昂贵的药物的时候
保险公司可以坚持因为没有住院，所以不理赔吗？
那你过去“以住院为前提”计算的保费是否应该退还呢
倘若再过30年，各位现在买的住院医疗险，可能十之八九都理赔不到了
钱收了、却几乎不需要负担理赔责任