※ 引述《trygong (踹共)》之铭言：
: 想请问因意外骨折
: 有住院开刀打入钢板
: 且医生建议施打prp血小板增生
: 于是就在开刀的同时注射了
: 开完刀就住院
: 这样医疗险的实支实付会理赔prp这个吗？
后来9月向他们宏泰人寿申诉，今天才得到回复
我保的是宏泰薰衣草医疗险，7月13日车祸意外，关节胫骨平台闭锁性骨折，当天住院开
刀治疗，打入钢板之外，医生说有伤到关节处软骨组织，建议注射PRP治疗，于是自费5万
多打钢板，3万打了2剂prp。
然后呢，一开始宏泰拒赔这8万多，理由是医院收据只写材料费，叫我附上详细明细
才会赔，我也照做了，然后5万多钢板赔了，3万的prp还是不赔，我就照流程去向他申诉
，如今快满1个月了，今天才打来说拒赔理由。
说prp只用来治疗慢性的关节韧带伤害，不赔急性的伤害，我问，你们当初给我签的保单
上没有写到实支实付不赔prp急性啊，他们说这个是在保单上第10条，他们公司内部才有
写，当然不会给我们看到，还叫我去查评议中心案例，他给我2个，1个是112年评字1569
号，这个我查不到。
另一个是110年评字2008号，但我看了2008号这个，他是出院后回诊的门诊才注射prp，不
是住院注射的，那当然是不赔啊，我是住院期间就施打prp了啊，且当下很紧急，整个关
节胫骨平台都垮掉，软骨组织都伤到，不马上注射prp治疗，难道要错过黄金治疗期吗？
最后就说要协商，原本3万prp只愿赔1万8，不然就要叫我去评议中心申诉了
我想问的是，保经业务给我签的保单第10条我都看过了
第 十 条：﹝住院医疗费用保险金之给付﹞ 被保险人于本附约有效期间内因第四条之
约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗时，本公司按被保险人住院期间内所发生
，且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险给付范围之下列各项
费用核付。但其给付金额最高以附表所列其投保计画之“每次住院医疗费用保险金限额”
为限。
一、超等住院之病房费差额。
二、管灌饮食以外之膳食费。
三、特别护士以外之护理费。
四、医师诊察费。
五、医师指示用药。
六、血液（非紧急伤病必要之输血）。
七、挂号费及证明文件。
八、来往医院之救护车费。
九、超过全民健康保险给付之住院医疗费用。
倘被保险人于住院期间之前后七日内，因同一事故接受门诊医疗时，该项门诊医疗费用将
并入住院期间内之住院医疗费用保险金计算，惟每日以一次门诊为限。
上面根本没写不赔prp，也没写什么不赔急性伤害，他们说只有他们内部才有，那不就要
赔什么不赔什么，都他们说了算？就算我叫他们把内部条款调出来，谁知道是不是有窜改
新增过？
那假设他们内部条款都这样写明了，又为何还要协商赔1万8？有理有据坚持不赔不就好了？
这样不是很矛盾吗？
请问我该接受他的1万8还是直接走评议中心？我这个赢面大不大呢？

这时候意外实支的重要性就出来了可惜也快被玩坏了

话说没有意外实支吗？还有分急性跟慢性喔！我看业务人员也不知道吧

我有个疑问，以他这个拒赔的理由，意外实支是不是也不会赔

我身边朋友有理赔过，打球扭到韧带受伤，住院期间打三针，一针3.5万。三针全赔。

一般保险公司都会吞下去 融通 拒赔搞太大了

任何理赔依据都是依照保单条款走，如果保单上没写急性不赔，你可以走评议看看

意外实支的重要性?那也要额度够用!祝福你早日成功喔!宏泰人寿?这也次老公司吧? 想学获利王?

110-2008应该是指PRP非手术的部分，另外急性伤害部分则可以参考111-461，单纯查询评议文后分享

扯什么意外实支重要性！而是宏泰认为住院期间接受的PRP没有“必要性”，也就是否定医师的治疗方案治疗软组织PRP在运动伤害跟意外伤害来说，已经算常规治疗，加上你有医生建议宏泰既认为没有必要性，那他就是要负责举证责任，而不是丢两个评议字号叫妳自己看着办，而是要以书面叙明拒绝给付的理由如果你已经走完申诉程序，那就申请评议吧司法诉讼都已经扬弃旧判例制度了，更何况评议要公平合理，并没有先例拘束问题，如果丢评议字号给我，我一定问他你们公司这么好，不给付理由只要写评议字号，要客户自己查来看吗？

Z大，这篇是在说协商，还没到书面叙明的阶段...保单第十一条手术部分是手术及手术相关费用、如果要主张第十条，表示PRP要在非手术时使用，说不定有机会

协商是指双方各退一步，非受条款所拘束但这都不对的，核定给付前就讨价还价，给付金额不是因为契约约定，而是系于消费者的知识跟能力，充满不确定性本件PRP应该用第十条第九款来给付哪有急不急性，鬼扯一堆，条款只要约定意外或疾病，法理只有有无必要，真的夸张

108评108 参考看看

反正宏泰就死猪不怕开水烫，破罐子，摔呗，反正主打便宜，至于诚信原则，算了吧！

宏T 看得到的保障 便宜的保费，OO的理赔

第十条的九就是该赔你 直接评议吧 你保险公司是医院？必要性你来评估？

保险公司当然会审查医疗必要性，有问题吗？

保险契约我们购买看的是商品条款 他内规没用啊之后也来分享失能险跟各家公司的状况好了

这不归类于第10条第第5项吗？ 因为是医师指示用药的？

PRP是抽自己血，离心浓缩，再打回患部，所以不是指示用药，也不是血液

感觉起来是血液加工算制程，所以不符合第十条

又在胡说了，明明是第9款的超过健保给付的住院医疗费用，不然各位的钢钉、支架是用什么给付的！

真棒

贵的一定赔好赔满吗

怎么感觉原po还比一些人还清楚这次的争议点@@

宏泰只要认为"没有必要性", 你怎知意外实支就不会被搞?

烂公司心态:反正没罚则最多赔原本金额 赌保户懒得去评议

原po就是当事人怎么可能不清楚争议点

楼上，人家是称赞原po比推文的业务员专业就像你，一直贴评议决定书，但却搞不清楚本件争点问题不在PRP有没有理赔，而是原Po受伤状况，以PRP治疗有无必要性老实讲，就算不是突发，而是日积月累造成的软组织受伤，撇除保险始期跟违反告知等等问题先不论，软组织受伤本来就在医疗实支保险范围，既然有住院接受治疗，保险人依契约约定就需负担给付义务，净围绕在什么急不急性，找评议书先例，都是浪费时间无济于事

我当然知道注射PRP的争议点在于有无住院治疗之必要性。原po也知道，况且医生都建议了。原po不也是想要理赔全额才上来问的吗？

应当要赔，打争议一定赢。但花时间

哦，好喔但还是得更正你，是PRP治疗的必要性，“不是有无住院治疗”必要性，因为原po主手术本来就需要住院了，所以差很多

鬼话一堆，理赔人员以过往经验、个案判例单方面判断，罔顾契约精神与医生专业认定，支持申诉 不能助长保险公司的恶习歪风

看到上面有人提到争点是住院治疗必要性，突然想通为什么一些推文在说意外实支重要…还以为我误会原po的意思

你应该一刚开始就直接走评议中心的，顺便尻他理赔延滞利息10%

宏泰不意外

所以现在意外实支只剩下一年ㄧ约没有保证续保的了。

熊熊跟邦邦不是还有保证续保？

宏泰这么雷唷…

宏泰不意外,我只有几千元的理赔金额,他们一样我一堆理由不赔,目前走公司理赔申诉阶段,再不照合约走就送评议