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作者: CREA (人间不信) 看板: Gossiping
标题: [新闻] 片面认定免住院？化疗18万保险不理赔　家属怨：合法诈骗公司
时间: Sun Jun 4 19:58:47 2023
TVBS新闻网
2023/06/04 19:47
记者 何宜信 / 摄影 顾守昌 报导
片面认定免住院？化疗18万保险不理赔　家属怨：合法诈骗公司
　　台南一位赵先生，三年前向一间保险公司，买了医疗险，结果今年初，发现
第四期的肺腺癌已经往外扩散，得进行每次18万元的化疗，前两次保险公司都有
支付，但到了第三次，却以化疗没有产生副作用，没达到住院标准，拒绝再给
付，让家属大骂遇到合法的诈骗公司。
　　水泥师傅赵先生，跟太太育有一对儿女，全家人还经常开心出游，但自从发
现得了肺腺癌第四期，也让原本幸福美满的家庭，开始变调。
　　病患家属：“慢慢动，这个眼皮要醒来了吗？”
　　癌细胞到处扩散，还得开脑部手术，但让家属最无法承受的，是每个月一期
18万元的化疗费用，前两期保险公司都有准时给付，到了第三期，却突然临时喊
停。
　　病患家属赵太太：“请他们的承办跟我联络，他们也不回电话给我的感觉就
是，他们想要摆烂。”
　　原来赵先生的医疗险有实支实付，第三次诊断书，清楚写着三月七号住院，
当天就进行化疗，并在十号离院，但保险公司一个月后回函，却说病患没出现副
作用，而且根据肿瘤科医学会的见解，没有住院必要，片面认定不用给付。
　　病患家属赵太太：“我觉得非常不合理呀，讲难听一点，你们是合法的诈骗
公司，因为你们只占赢面。”
　　原来一般医疗险实支实付的规范，得要有住院或是开刀事实，因此化疗没有
住院就不用给付，但听在其他医师及保险达人耳里，都觉得不合理。
　　其他非当事医师：“不用观察然后也不用住院，就可以直接回家，万一出什
么后遗症或是怎么样，那谁要负责，那(化疗)要做几次，那不是你认定的，是医
师下去认定的。”
　　根据该份保险的合约内容，确实有七项不理赔的除外责任，但都跟赵先生的
状况没有关联，因此保险公司也亲自说明原因。
　　保险公司发言人张先生：“保单需要住院，方为理赔基础，因此最近两笔申
请，经医师专业判断后，可于门诊治疗，故依条款而有拒赔的处置。”
　　由于赵先生事后又做了两次化疗，家里负债近四十万元，导致他考虑不再接
受治疗，也让家人担忧不已，虽然他们已经向金融消费评议中心申诉，但就怕过
程旷日废时，如今只好选择多管齐下帮自己救济，来争取治疗的黄金时间。
https://youtu.be/mkj39BC9uA8
https://news.tvbs.com.tw/life/2142745

转文麻烦先把原推文删掉本案争议点就是“住院必要性”；不过通常保险公司不会去挑战专科医师的判断跟决定，惟化疗多数确实无需住院，保险公司既以肿瘤学会的“见解”反证无住院必要，你到了评议中心，咨询顾问医师的结果应该也是差不多，接下来就是起诉声请送医审会鉴定，要反证真的不容易，只能看在评议阶段评议委员是不是用公平合理原则来衡平了

住院必要性 就是这案子的争点。外行人只会骂保险公司而已 哈哈哈

如果像HNRC那种有陪肿瘤门诊的是不是就会理赔？虽然额度看起来也就只能一年一次疗程型癌症也化疗不赔药费，感觉很没用

该骂的本来就是保险公司，住院必要性一般人要怎么判断，当然是造医生的医嘱，是不是非必要医疗，那是保险公司和医院去吵才对

已经都第四期，治疗住院观察医生一定评估过，成大医生不会这样赌自己，这真的是病人救命钱，今天保的就是住院医疗，如果额度不够就算，现在是宏泰不赔耶!真的很夸张

居然还有人质疑住院必要性，所以网友专业要取代医生了吗？

如果不是住院必要性，那你认为保险公司为何不理赔？111年评字第1883号https://i.imgur.com/HexepQA.jpg

示范条款直接明定保险公司可以找自己的医生认定不是只有依照保户的主治医生专业判断为主，进到评议，评议也会找三个专业医生来判断住院必要性

关于”必要性住院”这点很难说，家人要打贵贵的自费针，病友fb上有人分享可住院保险赔，有人说不住院保险不赔，目前所知是有住院的都有赔，但如果不赔似乎也有理由？

难说在哪里？

我都举例了，可住院也可不住院，真的有必要性吗？

而且所谓“住院必要性”是指双方攻防争点，保险公司认为没有必要性，则必须举证，消费者认为有，那麻烦反证看来你是不懂保险法的“必要性”

如果真的有必要性，病历看的出来吧，从新闻中看不出医院是否调病历又来了…我又不是保险业务，懂那个做啥？要指控别人该知道什么，是不是该举证？

你问的问题在上面我贴的评议理由节录这跟保险业务无关，这本来就不属于业务员范畴，不过，有心的业务员都会自我进修，买本保险法书籍翻翻，不会冒出“必要性住院很难说”伸出脸等著被打

好哦，有心的业务请自修，啊不是业务干嘛自修不过某人的脑袋永远不会承认自己弄错，保险版不是只有业务

不是业务就可以不用为自己言论负责？不过，讲到保险的必要性原则，还是第一次看到有人说“可住院也可不住院”XDD

一般人对于“住院必要性”的理解不就如此吗？

没有，正常的成年人遇到问题会去翻书上网找答案，而不是胡说八道

是的，楼上最懂保险，请问是什么身分的保险大师，才有那么大的资格说人“胡说八道”？也不用扣我认不认真，我不是保险从业人员