《你动的医疗行为是“手术”还是“处置”呢?》
目前没有针对这两者有一个很明确的定义，而实务上只有健保支付标准上有给你做区分。

如果条款没有227限制，而是比照条款，似乎以治疗目的与来判断似乎比较合理，理由是：1.当事人间的专业能力有差距。2.从精算的角度而言，保险人的精算并不是以治疗方式为基础，而是疾病发生机会，从而达到对价平衡。3.有疑利相对人，盖条款若无详细定义，则当然不能仅限于狭义的手术，与健保给付标准无涉。其实基于治疗目的与对价平衡，应是这次防疫险居隔比照住院，从而给付保险金的理由；毕竟保险公司当时的精算，政策是不分轻重症只要确诊就需要住院治疗，而后来因医疗资源考量，让轻症只要居家隔离，因此，轻症居隔仍是在保险公司的危险计算之中，若不比照给付，反而造成对价失衡。回到题目，所以没有227，只是比照列表的相当手术，应无区分手术或处置的必要，毕竟这样的区别是因为健保的给付，而不是契约的约定，故条款约定：“协议比照该表内（程度相当之手术项目）之手术等级，决定给付倍数”，所谓的程度相当之手术项目，应不是指手术难易或复杂程度，而应是指目的相当之手术，方能达成对价平衡。

理赔：好啦给你通融赔个5000总行了吧

Zivking可以当医疗法规顾问了

看得懂z大的，功力增加不少但我对防疫险住院，略有个人看法要有住院为前提下，居家照护（轻症）不应比照

因为基于必要性吗？

yes，当初应该是 有把住院机率算进去，只是被金会管摸头

从必要性角度确实如此但是这次的费率计算，绝对是用猜的

不是用猜的，是假设基础全变了

当然是猜的，不然预期损失率怎么检验，精算报告能做得出来？防疫险的损失率参考值哪里来就是疑问，若说假设基础有变，那去年的防疫险何尝不是？回到题目，hank提到的必要性的确是重要因素；但是这次防疫险，保险公司是否有考虑omicron，不然欧美去年底开始，韩国也是今年初流行，一月份金管会警告后停售改版的商品费率与条件有何差异，所以这些防疫险住院给付的假设是否未区分轻重症？另外，必要性是保险公司于事后以医疗行为的纪录检验，被保人的状况会影响医生医疗行为的判断；但目前omicron原则上是用隔离服药代替住院治疗，所以保险公司若是要实质审查个别被保人的必要性，反而所要付出的成本会高于融通理赔的金额。

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