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winth (子夜)
2021-12-19 11:07:22出处连结:
今周刊 2021/12/20 [第1304期]
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国人爱买保险，但保单条款内容繁杂，如何让保险在生病时发挥最大作用？
业者指出，投保时的项目额度、门诊手术给付原则、保证续保等，都是要注意的细节。
台湾的保险渗透度（保费收入占GDP比率）高达16％、位居全球第2，保单的普及率为
294.32％，换算下来，平均每人手上有将近3张保单。但是，保单期限都以“年”为单位
，手上早年买的医疗保单如果不能跟上医疗科技发展，将难以在必要时候发挥功能。
根据金融消费评议中心今年第3季统计资料，人寿保险理赔申诉案件中，有3成争议与必要
性医疗、手术或理赔金额认定有关。寿险业者观察，医疗科技日益进步，过去许多需要住
院的手术，现在都可以透过微创等新型医疗技术处理掉。
例如，盲肠炎过去须透过腹腔手术开刀切除，且需住院3到5天，现在可以透过内视镜微创
手术处理，疝气和大肠瘜肉也可使用微创手术；另外，白内障可以用雷射刀切除与进行人
工水晶体置换手术，肾结石能用体外震波碎石术等，透过门诊手术，即可取代过去需要住
院的旧型手术。
金管会函释护保户权益 以“疾病”为给付认定
新医疗技术大幅降低民众住院费及术后感染风险，但也衍生许多核保纠纷；锭嵂保险经纪
人法务部经理李郁洁解释，2000年以前的医疗险保单，多以“住院接受手术”作为理赔认
定标准，民众若接受上面提到的几项新型态门诊手术，可能面临理赔无门。
金管会也观察到医疗科技与保单理赔之间的落差，2010、2014、2017年3度发布函释。
2010年的函释要求保险公司以“疾病”作为契约给付认定范围，强调“病患施行的医疗行
为在医院与诊所间具有高度替代性者”可协议或从宽认定。2014年，金管会又解释，民众
若以新型态或替代性手术申请保险理赔时，保险公司可以个案征询专业意见，作为核保依
据。2017年的函释，则重申前两次函释内容。
李郁洁指出，遇到类似争议，可向当初销售的保险或保经公司争取权益，或向金融消费评
议中心提出申诉。不过，寿险业者指出，近年来考虑到保单与医疗科技落差，部分业者为
维护保户权益，已滚动式修正，采取“融通理赔”的模式，从宽认定理赔条件。
定期型医疗险可依需求调整 投保前应确认续保条件
除了旧型保单存在理赔争议，新型态保单也藏着许多“眉角”。李郁洁指出，目前国内医
疗险保单主要分为日额型及实支实付型，“日额型”理赔相对单纯，以保户住院天数，加
上手术项目保额乘以表定倍数，以盲肠炎为例，如果保额为日额1千元，保户住院3天，加
上盲肠炎相关手术表定倍数约30倍，最终核保金额约为3万3千元。
实支实付型则是“花多少赔多少”，依保户投保金额订出理赔上限。但值得注意的是，实
支实付型有一栏住院医疗费用保险金“杂费”项目，李郁洁解释，近来新型态的医疗手术
，如雷射刀、震波碎石术、伽玛刀、海扶刀等，被健保署认定为“处置”项目而非“手术
”项目；再如最新型的微创手术“达文西手术”，动刀一次要价20万至30万元，且仅少数
疾病有健保给付，民众若要申请理赔，这些费用可能会算在“杂费”或“手术费”项目中
，“如果杂费项目保额不够，可能还是无法负担整体医疗费用。”
李郁洁指出，日额型保单诉求让保户在住院期间仍有一笔收入，多为定额给付，投保时的
保额可参考平均日薪，但因为是定额给付，手术选择上可能较有限，理赔金或许无法负担
部分健保未给付、以及较高价或新型态的医疗技术。
考量医疗费用的不可预测性，全球人寿益盛通讯处区经理朱柏霖建议，民众除投保主约（
寿险、失能险）外，附约可优先以“定期型医疗险”为主，一方面比终身型医疗险的保费
低，且定期换约时，民众可以考量自身需求调整保单内容，如提高杂费项目等。
李郁洁指出，女性若要投保医疗险，必须考量妇科疾病，如子宫肌瘤、巧克力囊肿等可能
衍生的医疗需求，其中子宫肌瘤手术选择较多，但新型海扶刀技术目前健保不给付，因此
建议女性若购买实支实付型医疗险，可提高杂费额度，必要时增加医疗选择。
朱柏霖也提醒，民众投保定期型医疗险，须留意契约是否有“保证续保”条件，避免保单
期满后，民众因曾发生重大伤病、慢性病等，出现保险公司拒绝续保情况。
此外，业者提醒，不论日额型、实支实付型，投保时都要留意保单内容“是否赔门诊手术
”，市面上保单在“门诊手术”理赔有许多差异，从理赔额度上限、项目都有落差，要避
免理赔纠纷，投保时要留意相关问题。
※ 编辑: winth (175.182.31.186 台湾), 12/19/2021 11:08:20