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甲在民国（下同）83年12月19日与85年5月26日，向乙保险公司投保二张主约同
为终身寿险，并各自附加“一年期以下住院医疗保险附约”（下称“一年期医疗
附约”）。
甲于97年10月2日起至98年12月7日止，因“精神分裂症”分别入住医院共计十一
段的住院期间，嗣后虽获乙保险公司理赔，但甲发现乙理赔的保险金短少了约41
万，向乙申诉未果后向法院提起诉讼。
乙保险公司解释，甲所投保的两张保单均附加同一张住院医疗附约，该医疗附约
条款已约定“住院二次以上时，如果出院再住院间隔期间不超过90天时，保险金
的给付及限额均视为同一次住院办理。”，并非甲自行认定只要间隔14天就能重
新起算理赔金及限额，经本公司计算后，仅须理赔予甲18万4,800元无误。
甲虽提出的金管会96年9月28日寿会本字第96093098号函附件“住院医疗费用保
险单示范条款（日额型）实施配套措施说明”（下称“金管会配套措施函释”）
，但该金管会配套措施函释仅针对“一年期医疗附约”，才有讨论“从新从优”
是否适用的必要。因甲所投保之“一年期医疗附约”附加在终身寿险之下，性质
上已转变为“超过一年”之医疗附约（下称“长年期医疗附约”），自然没有讨
论是否适用“从新从优”的必要。
另，本案中甲虽因精神疾病住院，但根据其病历资料，其病情尚无住院之必要；
又甲在A医院和B医院交互往返住院情形，借此规避“同一医院”之限制以领取
住院保险金，显见甲有违诚实信用原则而生权利滥用之问题，因此才拒绝甲的理
赔申请。
【法院见解：“一年期医疗附约”不因附加于终身寿险，改变性质变成“长年期
医疗附约”。乙保险公司既于官网公告，又于续期保险费送金单加注“全面适用
金管会所颁住院日额健康示范条款”，保险公司即应“从新从优”理赔予甲。】
一、本院经函询金管会保险局所得回复，本案甲所投保之“一年期医疗附约”，
即使从属于终身寿险之下，但性质仍属于一年一期，并不因附约和主契约结合成
一体，就改变其“一年期医疗附约”的性质。乙保险公司以该”一年期医疗附约”
因持续缴费超过11年，就将其认定为“长年期医疗附约”，核属无据。
二、乙保险公司于官网公告配合“金管会配套措施函释”适用“从新从优”之商
品中，可见甲所投保的“一年期医疗附约”也列在其中，既然官网公告并无其他
保留或批注排除适用之用词，文义上自然应该包括甲投保的“一年期医疗附约”
在内。另乙又在寄发给甲的续期保险费送金单上，加注“一年期住院日额健康保
险自97年1月1日起全面适用‘住院医疗费用保险单示范条款（日额型）’”，均
足以说明该“一年期医疗附约”有“从新从优”之适用。
三、乙保险公司虽辩称，依“金管会配套措施函释”乙保险公司之条款解释上并
“不限于同一医院”；但经查乙已公告选择全面适用示范条款所约定内容，事实
上并未针对条款“同一医院”另行设计，乙擅自将甲交互往返A、B两医院视为同
一次住院计算，作法毫无根据。
四、至于乙保险公司称甲无住院必要的部分，经本院函询A、B两医院回复，均认
定甲之住院有其必要；又甲往返A、B两医院属正当权利之行使，难认有任何违背
诚信原则或权利滥用之处。乙虽一再认为甲之住院非必要且有违诚信原则，但始
终无法举出相当之事证说明，乙所为抗辩亦不足采信。
五、纵上论述，乙保险公司应依契约约定理赔，给付甲住院医疗保险金共计41.06
万元，并另给付自99年9月28日起至清偿日止之迟延给付利息。
结论：
1、本案并未将“金管会配套措施函释”采取行政指导解释，而是依保险公司官网
公告与缴费送金单，使得该函释有事实上的拘束效果，认定保险公司之一年期医
疗附约须适用“从新从优”，此解释方式相当有利保户。（参花莲地院99年花保
险简第5号及同院100年保险简上第3号判决）
2、若法院一开始即将“金管会配套措施函释”认定为“行政指导”，由于行政
指导不具法律上强制力，保险公司即不受该行政主管机关函释的拘束，结果也就
不利保户。（参《保险分辨率》之分析文）
3、提醒手上有早期住院间隔未超过90日仍视为同一住院的民众，如果之前没注意
此差异，建议可趁早询问保险公司可否替换为14日的条款，以维护自身权益。