个人因打球意外跌倒造成一颗门牙断裂，在健保牙科诊所花费2万安装假牙，理赔时却被
告知2万元部分只赔65%，因为安装当天没有使用健保的收据，所以就被当作不以全民健康
保险之保险对象身分治疗。
(保险:意外实支上限5万)
我所认知去诊所就被收健保卡(为健保身分)，但安装假牙当天是自费项目(没有使用健保
纪录)，而且安装前做治疗属于健保有收据，保险抓着安装假牙当天没有健保收据而认定
不以健保身分治疗。
难道安装假牙当天应该再用健保洗个牙这样才能证明健保身分吗…
想请问保险公司这样认定是合理的吗？谢谢。
题外话：最一开始保险员还想用我没保的条款以一颗牙一万打发...第一次理赔真的心累
。

非健保身分本来就会被打折唷

https://goodins.life/hci/27226/tooth-recovery保单没约定不赔，要朝有利保户解释

感觉A大的文中跟这个案例不同，文中案例的争议点在于假牙是否属必要医疗行为，文中也指出看法由早期的非必要医疗转为近期的必要医疗，所以要赔。但本案感觉像是有赔但是否属健保身份，如果是健保身份就不打折，非健保就65%。

诡异之处是现在各牙医自费项目几乎都偏向不过健保卡，按理每次牙医执业都应该要过健保记录，即使是植牙装假牙当天都应该要现在牙医普遍不爱每次回诊过健保卡的习惯是造成保户困扰的原因

你做假牙的收据 假牙那个项目有健保点数吗？没有的话该项就是以非健保身分就诊仔细去研究健保的牙齿部里面是没写到假牙的故假牙的治疗为非健保身分给付7折65折6折也算合理了不过洗牙了也不会改变理赔事实...ㄧ来洗牙不是意外二来收据上假牙那块依旧非健保身分保险员会用一颗一万打发就是直接搬内规打发呀赔多了就改口说帮你争取的XD

所以有些公司的意外实支会分 有社保 及 无社保如果买无社保就全包了。

非健保正常，你要问医生为何不能健保

有没有可能叫医师帮你补刷健保卡？我有时候没带健保卡 会让我押金 下次补卡虽然感觉是欺骗行为 但是这样保险公司就没话讲了吧？

不是不能健保，是已经知道是自费，当天牙医诊所却没过健保卡没有记录牙医诊所自费常常故意不过健保卡的通病

无社保也不会全赔哦假牙项目没在健保范围内就算是健保卡去挂号一样假牙项目是非健保身分不是挂号了就是健保身分就医哦还要看你治疗的项目有没有在健保范围内就像某些医疗险有限健保2-2-7是否为健保身分就要看该项有没有符合健保简单说医院不能去申请健保点数的就是非健保身分

自费本来就不用刷健保卡如果自费又刷健保卡是违规的

过健保卡然后列明健保项目0 自费项目$$$。也不违规吧

我上面说的 无社保不会全赔要更正买无社保的会全赔刚刚检查到错误希望没有误导到

感觉没有一个说到正确的点下次我想写再来补一个自身经历好了

保险公司的主张不合理，以健保规定来看，安装假牙当天没有健保收据未必是非健保身份就医，保险公司应以我们购买的额度内全额来给付，之前处理过几件这类理赔争议。

可参考 102 年评字第 299 号

上面的评议就是旧的看法认为不用赔 后来改变看法了

评议风向已经改变了。

我自己觉得评议风向比较像是不能再用内规处理理赔而需要改成实支实付去理赔能不能全额 要去评议的应该是装假牙是否是以健保身分就诊若不是健保身分也没有什么全额或打折给付的议题allen大若有处理过牙齿理赔争议是也能按照过往经验丢上来讨论呀没处理过的业务多半也是依照条款跟评议去做解释

装假牙本身本来就不属于健保 你要去问健保局为什么这没纳入健保给付 跟你是不是健保身分我想是没关联刷健保卡让你是健保身分去装假牙 并不会让你装假牙的费用就变成健保 他一样是算非健保的自费项目当然如果保险公司真的说"要是保险身分" 那就很奇怪了

所以allen大你处理过的case有走到评议吗?还是内部就处理掉?这部分保险公司后来有放宽吗?人工植牙的话不便宜6~7万up/颗若可以全部理赔是一大福音>///<

要可以摒除每间牙医费用不一的现象能做全额给付真的一大福音产险业界有张mr100万我还不做好做满XD

上面文章不就是提供了两个新评议(含判决)认为应赔而且看107的新评议保险公司都是用旧的评议为主张不赔全额 然后被评议判赔

哪一条评议结果是说条款写着非以健保身分就医仅赔65折的情况下牙齿能全赔的案例呢？107年1755号吗？他里面也有说申请人的实支实付没有像强制险有规定义齿一颗一万的规定保险公司自己弄内规赔条款也没针对牙齿做限制所以要全赔也合情合理里面也有提到全民健康保险药物给付项目及支付标准第48条就有说健保不支付义齿所以装假牙怎么样都不可能是健保身分就医就算用健保卡挂号“装假牙”相关材料手术全部没健保点数牙齿争议多我看来看去都是说保险公司用内规赔偿一个限额最后评议后要全赔用内规赔本来就有问题该赔的东西弄得好像是保险公司恩惠一样但有条款写明就不一样吧？目前还没看过条款写明打折最后却全赔的评议案例喔若有找到再麻烦提供！107年1672号也可去参考当条款已特别针对牙齿做理赔上的叙述时评议中心也没办法对申请人做有利的解释现在才看到回复有某网站的解释替客户争取是好事但文末也提特别提到要有健保身分 健保不给付的部份才赔所以 就期待有客户因为打折理赔去做评议了评议可搜寻关键字 非健保身分108的案或许就有楼主要的答案了吧