一、性别：男
二、年龄：35岁
三、职业/工作内容：第一类
四、保障需求：主要想保失能险
五、保费预算：二万五以内
六、健康告知：
（下列事项亦会于要保书询问，参考作答即可，如认为自有体况涉及隐私，可不填）
（按保险法第64条，隐匿/不实告知，可能会被保险公司解约：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２个月内是否曾因受伤或生病接受医师治疗、诊疗或用药？否
(2) 过去２年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗？否
(3) 过去５年内是否曾因受伤或生病住院治疗７日以上？否
(4) 是否已确知怀孕？如是，已经几周？（女性回答）
(5) 过去５年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药？否
(心血管疾病/脑血管疾病/肺部疾病/肝脏疾病/肾脏疾病/甲状腺疾病/精神疾病)
(6) 过去１年内是否曾因患有下列疾病，而接受医师治疗、诊疗或用药？否
(胃部疾病/肝脏疾病/呼吸器官疾病/眼疾/妇女病)
(7) 目前身体机能是否有失明、聋哑及言语、咀嚼、四肢机能障害？否
(8)（成人）BMI 是否不在下列范围：BMI＝16.5～28 否
（儿童）生长曲线百分位 是否不在下列范围：3%以上
七、常用交通工具：汽、机车
八、预计规划：
失能险为主
九、现有保险：
保险公司：国泰人寿
购买时间：民国93年四月
商品名称 [英文代号] 保额/计画 期间 保费
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国泰医疗帐户终身保险 1000元 20年 27726元
十、预增保险：
保险公司：友邦人寿
商品名称 [英文代号] 保额/计画 期间 保费
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友邦人寿平安定期寿险 JTL 100万 10年 3780
友邦人寿十一助行失能照顾保险附约 YRDR2 500万 1年 3350