[理赔] 子宫息肉理赔

楼主: cheng1989 (cheng1989)   2019-08-20 12:06:07
*本篇已有申诉结果,文章代码(AID)#1TPuiFzX
我在十几年前买了国寿的新温心住院日额保单,
日前去医院动了门诊手术, 切除子宫息肉
申请理赔时手术等级被判定为2
因为我的保单手术项目里,
并没有关于子宫镜
和子宫息肉
这两项的任何字眼,
所以目前和保险公司有了理赔争议.
条款有明定,
手术项目未载明时,
保险公司要和保户协议比照表内程度相当之手术项目之等级,
决定理赔数.
但我并未接到保险公司的电话,
没协议就直接给我2等级的理赔金,且已核发下来.
如果我要主张等级应为4
是否有申诉理赔成功的案例可供参考呢?
我的保险员比较资浅,
她没处理过这种病例的案件
不晓得能否帮我争取到合理等级的理赔.
谢谢回复.
作者: aq2272353712 (阿一8 )   2019-08-20 12:35:00
国泰会判2,因为里面有一个叫子宫刮除术,你不是夹娃娃,这种都赔很低,要高就请医生开夹娃娃你自己不懂装懂,凭什么有4的想法提外话,三商这种也很低连协议都没有
作者: nty42ntm (nty42ntm)   2019-08-20 14:24:00
后面卖的手术有高有低,只用这样来说符合4太牵强,就好像拿A理赔来说B理赔,这个险我也有买,以手术方式给2觉得还算合理
楼主: cheng1989 (cheng1989)   2019-08-20 14:43:00
我问过医师,他说有像,但没有那么简单.所以他开诊断书时并没有照项目上列的开, 因为他认为与事实有出入.其实同样的手术也可能程度有分.我的息肉是当时开了才发现比预期的多,当时超音波没发现,实际开刀时间也较长.目前保险员回我说,等级确定能再往上谈,但要补手术单.等事情确认告一段落且能公布时,我再回复.
作者: yongwu (勇午)   2019-08-20 18:27:00
推分享
作者: c100441 (小鬼)   2019-08-20 20:30:00
五楼的意思应该是旧保单跟新保单的评级不一定是一样的,不能说新保单4,旧保单就是4。如果你要这样比的话,可能要举证旧式的大部分评级都跟新的评级是一样的,这样才有比较意义
作者: mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)   2019-08-20 20:48:00
原PO的逻辑方式在有时候是会成立的喔!
作者: aq2272353712 (阿一8 )   2019-08-20 22:20:00
新安顺跟永康应该是比温心少一个住院补偿金,所以后面因应这种改成4,温心旧手术会有补偿金手术一半,至于会成功多半是有其他家同样用协议方式结果对方比自己高,不过我觉得翻盘不太可能
作者: nty42ntm (nty42ntm)   2019-08-21 06:58:00
如果原po的逻辑可以成立,那后面买的保单手术等级较低也可以降级去给吗?我认真的去看了原po所说的安顺,就缝合这个处理,安顺0.5倍、全心1-3级不等,也可以降级去给吗?用不同保单手术等级去看,我实在还是无法理解。
作者: aq2272353712 (阿一8 )   2019-08-21 07:19:00
不管诊断书如何开,最后一定是调病例看健保申报项目,这个就是一翻两瞪眼管医生如何说
作者: nty42ntm (nty42ntm)   2019-08-21 16:46:00
不是您自己提到是因为安顺有给4,所以您也觉得保险公司要给4的吗?那保险公司要依据什么给到4?建议原po您应该是去看新温心里面的手术等级,您认为可能可以给到什么级数,并提供相关资料(例如手术记录单),成功的机率比较大吧。
作者: aq2272353712 (阿一8 )   2019-08-21 16:59:00
收据上的健保点数看不出来是申报那个品项,除非你跟我一样在医院工作,你还是要回归到底病例摘要是向健保局申请的项目,提外话,有很多医生意正言辞结果还不是被健保局踢退
作者: mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)   2019-08-21 23:01:00
目前不是没有保险公司不依保单当初之约定给付手术倍数从高变低的。(不用回答我不合理之类的事情..)另外医院跟健保申报的项目与点数,除了少部分险种如三商跟点数有关,部分手术或医疗险跟227有关,其他在保险公司在设计商品时其风险考量范围有包含?
作者: aq2272353712 (阿一8 )   2019-08-21 23:21:00
申报项目不见得跟点数有关,这个案子要回归正确的方式就是看医生申报再那个项目,因为困难息肉,再申报上万一只有息肉可以选那就一番两瞪眼,跟楼上说点数跟理赔金在保险实务设计上只有三商参考,这边没讨论因点数多寡而赔多少钱,何况除台北外每个县市都有打折
作者: mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)   2019-08-21 23:35:00
但各家不少理赔员对未明列手术项目的就是以健保点数去判断应该理赔多少(比照有列出某项目)因此去讨论申报的项目有时候只会越来越复杂
作者: aq2272353712 (阿一8 )   2019-08-21 23:51:00
申报项目=多少点数,但项目就是手术的划分,你确定你是真懂,你所知只是因为有人说协议时参考点数,殊不知点数就是从项目来,你到底是反果为因还是反因为果,不觉得你自己在讲述项目复杂是完全没有逻辑吗
作者: mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)   2019-08-21 23:57:00
以目前这案例已经既定的事情(申报项目),加上手术的原因部位、方式也都是不会改变的,对于理赔真的了解吗至于手术同意书或是手术纪录单像国泰理赔索取这各表面上是说要看项目内容等资料,但有时只是先看有没有而你说的申报点数是从项目来的,不是废话吗?每次健保会议讨论某项目要给付多少点数不就这样来的虽然这些点数大致上都参考各学会的会议纪录就是了
作者: aq2272353712 (阿一8 )   2019-08-22 00:52:00
项目是确定,但因为没有送病例摘要,所以单依诊断书会不一定会是该项目,再者没有说要手术同意书等,协议理赔依照点数是因无从参考,或是有第二家保险公司赔付金额有所差距,而业主主张应依后续保单明确名称赔付,但你要依照点数,你怎会知道医生归类是该项目下的点数,说不定是相同点数结果跟本归在另一类
作者: mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)   2019-08-22 00:58:00
原PO后来有补充申诉后需要补的文件健保点数的事情都是你跟另外一位提的~我哪边有说请原PO应该用健保点数主张OOXX...吧!至于后段你提的那要看手术险的条款有时候主张点数有利,有时候却是拿石头砸..申报项目有时候不是只有一项,套用在条款上可能变成只赔一项,总之case by case没有一定的方式
作者: aq2272353712 (阿一8 )   2019-08-22 01:25:00
你这样的讲法我比较可以接受,至于结果就要等po是否抗辩成功
作者: nty42ntm (nty42ntm)   2019-08-22 06:28:00
M大、有保险公司降原本投保的手术等级的?我还真的第一次听到,方便告知哪间吗?
作者: sakis (努力向前冲)   2019-08-23 00:26:00
能赔就是多的,理赔项目没列,当然可不赔,是保险公司额外给的
作者: mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)   2019-08-23 00:39:00
希望楼上不是业务的身分!!!正确来说要用条款来讲,不是该公司所有条款都是那样虽然跟情势变更原则无关,但是逻辑却是很类似
作者: biml (阿哲)   2019-08-24 14:01:00
不同时间点的不同商品 不知道要怎么去做比较
作者: aq2272353712 (阿一8 )   2019-08-24 16:54:00
我同事一样是息肉三商赔下来也是很少,我赌不会变多
作者: hiphop5271 (三八)   2019-08-25 01:11:00
肯定签同意书,例外给付结案。
作者: aqua77 (记得拥有的)   2019-08-26 00:29:00
子宫镜除息肉费用有健保费用千元不到也要理赔?
作者: mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)   2019-08-26 21:14:00
在鸡同鸭讲中了
作者: hiphop5271 (三八)   2019-08-26 22:31:00
膀胱取石术,4523点。子宫镜移除异物或息肉7017点。膀胱取石术新温心4级。子宫移除异物或息肉4级。网上随意查资料,不知道对不对,这样有可能改判子宫息肉移除改为四级吗?补充漏字:子宫镜移除异物或息肉,永康手术4级。抱歉,刚用电脑查一下,子宫镜移除义务或息肉,似乎是10080点。 不管有没有用,有跟公司争取,就有机会变成签同意书例外给付就是了。 期待原po分享结果。
作者: aq2272353712 (阿一8 )   2019-08-27 22:51:00
http://i.imgur.com/I6vyE3n.jpg我同事一样息肉赔偿,低到好像被施舍

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