[理赔] 摔倒脚踝骨折理赔询问

楼主: Mistyshadowe (misty)   2018-11-04 03:27:31
现有保险:
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富邦人寿
安心一生终身健康保险 投保金额 1000元
国泰人寿
安心住院医疗终身保险 投保金额 500元
全方位伤害保险附约(甲)-伤害医疗保险金日额 日额 1000元
全方位伤害保险附约(丙)-伤害医疗择优保险金日额 日额 1000元
新丰彩101终生寿险 投保金额 6万元
新全意住院医疗健康保险附约 M-10计画
状况说明:
家母最近在自家摔倒导致手肘前臂(可能是桡骨 我没看到X光)骨裂、右外踝骨折
目前上臂打上石膏、脚踝开刀植入钛合金钢板固定
预计住院6~7天(周三入院 下周一或周二出院)(以下先假定住院6天、被判定不完全骨折)
自费部分:
病房升级 1500元/日
钛合金钢板 6万6000元
自控式止痛器(PCA) 5000元
状况说明结束,下面想请问我对于保险理赔的理解有没有错误
首先是最重要的实支实付:
新全意M-10 (条列式实支实付)
每日住院经常费用保险金限额 1000元
每次住院医疗费用保险金限额 10万元
全方位附约(丙) (仅写超过健保给付部分)
给付上限为日额(1000)的 35 倍即是说 3万5000元(对吧?)
问题1. 我可以一起申请(或争取)这两份实支实付吗?
(两份条款都写需要收据正本,但这是同一家公司,我在网络上大多只查到不同公
司双实支的案例)
问题2. 新全意在病房升级可以给付1000元我想是没问题的,钢板的部分应该可归类为材
料费所以应该足够全额给付,但是PCA我不知道到底属于哪一类,请问这可以申请
实支实付吗?
再来是以日计算的给付:
全方位附约(甲)
一般常见的骨折给付(非住院*0.5、不完全骨折*0.5)
安心住院
住院几天给付几天(500元)
安心一生
住院几天给付几天(1000元)
问题3. 在全方位骨折最有利的应该是脚踝(40日)而实际能给付的金额是
1000 * 0.5 * (40-6) * 0.5 = 8500 元对吧?
问题4. 倘若全方位附约(丙)的实支实付被拒绝我还可以申请类似(甲)的理赔吗? 此外因
为(丙)的理赔内容跟(甲)根本一模一样我可以同时申请等于拿到 8500*2 元吗?
问题5. 在这部分我至少能拿到 8500 + 6 * 500 + 6 * 1000 = 17500 元这样吗?
其他杂项:
安心住院
住院手术给付投保金额 3 倍
出院疗养给付 0.5 * 住院天数 * 投保金额
两周内回诊给付 0.25 * 投保金额
问题6. 在这部分不包含回诊我能拿到 3 * 500 + 0.5 * 6 * 500 = 3000 元这样吗?
问题总结:自费部分能完全给付、脚踝不完全骨折8500元、住院天数 * 日额给付9000元
手术+出院疗养给付3000元 以及 全方位(丙)可否一起申请实支实付
抱歉问题这么多,这是我第一次遇到保险理赔问题(平常是家母处理),所以想搞清楚理赔
到底是怎么一回事,但网络上的案例我也不清楚能不能直接套用到这次状况,因此到版上
来询问各位,如果以那些地方资讯提供不够完整的烦请告知我一下
另外如果家母的保险有明显缺口的话也请提醒我,这是我第一次看到保单必定还有很多要
学习的地方,如发文有不对的观念还请多包容与指正
在此先谢谢各位!
作者: funnyhouse (放尼豪斯)   2018-11-04 12:17:00
等拿到诊断书、X光片跟收据再来试算比较准确,再者你也可以先拿这个去问招揽业务,他至少要协助后续理赔。
作者: withcloud (W)   2018-11-04 12:42:00
业务如果不会算要打屁股了!

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