家人早些年曾购买某大树的终身手术险
日前因为心肌梗塞即时送医装心导管支架
就个人认知上心导管支架应该算是手术
古歌过2008年心脏学会认定系属于手术
在送理赔后，居然告知无法理赔
原因：
1.该手术不在条款内
2.不在健保局医疗服务给付项目及支付标准手术项目内
经查询后文字不在该两个项目内
但在健保局医疗服务给付项目及支付标准手术项目内
有血管探查的项目(应属于心导管)
经询问保险员后表示心导管支架是处置不是手术
想请问各位先进是否有相关理赔经验
或是可否进行申诉(想利用保险法第54条第2项进行申诉是否站得住脚)
惠请不吝指教感谢各位先进
楼主: albertman (终于结束了) 2016-09-14 22:47:00
有喔，拒赔函内容就是文中原因1.2点
作者:
hank0624 (不用钱的保险最贵)
2016-09-14 22:48:00应该这么讲...你认为条款中 有哪个点 是你可以吹毛求疵的?就是 解释有两种以上的可能
楼主: albertman (终于结束了) 2016-09-14 22:56:00
不知血管探查项目是否可等同于心导管手术的意思呢
作者:
zivking (想不到指定填写原因：要S)
2016-09-14 22:56:00可以说看看医院收据记载的手术名称、编号与申报点数？
作者:
zivking (想不到指定填写原因：要S)
2016-09-14 22:58:00血管勘查编号为69005B，点数为4649，所以只有勘查，没有扩张术？
作者:
hank0624 (不用钱的保险最贵)
2016-09-14 22:59:00心导管支架是手术 但不是契约上的手术
作者: Maninck (我是大天才^o^/) 2016-09-14 23:01:00
每次都会有手术和处置的争议，好玩的是只有健保局这样分
作者:
zivking (想不到指定填写原因：要S)
2016-09-14 23:03:00不在表列依条款11条若在健保2-2-7内可比照，但单纯血管勘查表列倍数为三但要看投保年份，还有收据上的记载
作者:
hank0624 (不用钱的保险最贵)
2016-09-14 23:14:00你应该 只能用 金保法的 公平合理吧至于 用保险法第54条，我个人认为难你要用 保54条 你必须站在保险技术上去考量
作者:
mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2016-09-14 23:24:00手术险不少都有定义要227才理赔!
那算是特定处置另外你的业务员可能没帮你加过特别处置批柱 所以才没赔你可能买的是早期安顺终身手术 那时候是没有特定处置的中间有一段时间是开放特定处置批注(当然要多付钱)现在只有请别的业务帮您争取看看 用当初业务为告知要附加特定处置条款来争取 虽然争取到的机会不大就是了错字...用当初业务员未告知你可以去GOOGLE 特定处置健康保险附加条款通常你请你信任+比较专业的业务比较好不要找卖你保险的业务 因为会卖东西不一定会服务而且这个问题应该是业务帮你回答才会 怎会跑到板上
手术像是心脏外科做的冠状动脉绕道手术 心脏内科做的心导管放支架似乎定义没包含在手术中
作者:
ecologi (人生可悯)
2016-09-15 17:02:00作者:
mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2016-09-15 20:23:00纵使认为是手术，也要看投保的是什么险种，该险种的一些名词定义、除外责任等等细节将有影响
去看手术项目就知道 跟条款无关 因为条款上永远有一条依现行健保为主 所以以后手术项目只会越来越少
作者:
mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2016-09-15 23:44:00手术项目越来越少......OMG!!!投保了保险但不看条款??
RJ1处置费手术不赔用杂费赔有什么问题吗？除非你放支架只门诊就搞定了没有住院
作者:
beriaura (beriaura)
2016-09-16 21:57:00可能要去看是哪一间，大部份早期保单都会有这问题这也是为什么多不建议投保手术险的原因可去注意条款不在表上时怎样处理看是要走协商路线还是请业务去讲情求通融但不管怎样，不在表上的协商/通融结果大多不太优就是了