本人上个月开漏斗胸手术后，向X雄人寿申请"住院医疗实支实付"
遭到拒赔。
拒赔理由是因为我在出院病历的主诉中，说明我在12岁已发现漏斗胸。
依据 除外责任(三) 二、外观可见之畸形 拒赔。
但是当时我主诉的内容是，12岁时觉得有气喘和胸闷，长大来看诊后，
才知道是漏斗胸造成的原因。很明显和医师写在病历上的主诉内容有落差。
我上网找了一些资料，有部分案例都说，主诉不能成为拒赔的理由，因为有
个人主观和客观的差异，需要保险公司拿出更有利的证据佐证。
请问主诉真的能够当作拒赔的理由吗?若是我对这件事情申诉，成功的机会大吗?
补1：
我26岁今年才诊断并开刀，过去完全没有看诊过胸腔有关疾病和纪录。
和理赔员申诉后，他叫我找医师，并请他在诊断证明书上附注，至于要附注什么
理赔员要我自己跟医生讨论，请问各位我该请医生写什么会比较妥当?
补2：
这份保险是学校团保，契约内容是
本契约的保险期间为一年，从投保年度八月一日上午零时起，至投保次年度七月三十一日
午夜十二时
止。
我记的是今年1月缴注册费，不过我有个疑问是，我已经在学校四年了
所以这样算保四年?还是 每一年都从头算?

有机会

可以请教12岁记载于病历的主诉内容？医生诊断内容为何？后续胸闷与气喘有追踪治疗吗？

有做功课那反面的判决你应该也知道了，一半一半

自己理赔经验,主诉不能当做依据,直接去FOI申诉较快,是的,只能依据确诊日期,我觉得远x拒赔也是先试探你的反应,若闹到FOI,你的胜面很大,光用主诉当拒赔理由就很虾了

就字面来说：funnel chest,congenital，则是漏斗胸，先天；医生诊断这么写，我认为，要翻盘可能很辛苦，就能找到的资料来说，漏斗胸为渐进式病变，而您在11-12岁时就医生诊断为funnel chest,congenital（医生是否有告知您或您家人是另一回事，因为病历是如此记载）

原PO有讲12岁时被确诊过漏斗胸??

因此，要否定当时即已知悉为漏斗胸已经是一困难，而即便为医师未说明责任，但因漏斗胸为渐进式病变，依您开刀前的状况，再依医学上可能病变历程去反推您订立保险契约当时，可能漏斗胸在外观上即可辨识（以上纯为推测），所以用外观明显缺陷去主张除外

漏斗胸VS畸形就很有得争辩了何况还去主张外观明显~~~!!!

综观上述，要申覆是蛮有难度的，但我觉得您可以先去问医生意见，再来讨论申覆方法跟可行性某m别秀下限，爱嘴又没能力，丢个END就逃之夭夭http://www.rmim.com.tw/news-detail-1345

保单投保时间点也是关键这篇似乎没有提到投保时间点是哪时候的而外观可见的天生畸形 VS 必须是外观可见的天生畸形这争议其实也有很长一篇的历史，尤其是在先天性疾病而该现代保险的例子最后部份注意看一下最终是走情感路线，以慰问金方式给付而非理赔金

请问什么为FOI?

投保始期是一问题，但原po问题有二：1.在病历上记载的于11-12岁时的医生诊断。2.医学上通常的漏斗胸病变速度融通理赔就不在讨论范围了，毕竟那是例外您几岁投保的？11-12岁那次医生诊断：funnel chest,congenital，当时有照x光否？求学阶段健诊有X光片？当兵体检？工作时的体检？先把这些找出来，看有没有证据去找否定外观明显可见，要找评议也行，先跟保险公司申诉，或许有机会拿到慰问金（理赔的一丝丝权限），既然你不满意理赔结果，就要想方设法救济，先不管结果Funnel chest was noted by himself when he was 11-12-year-old.(主诉原文)医生诊断 funnel chest,congenital后续无追踪治疗 直到今年才确诊开刀依您所述当时医生诊断是写：funnel chest,congenital所以您想主张上面那句医师写错，我的理解对吗？

真的有人一直搞不清楚状况，一直绕在11~12岁的时候打转[很多事情都说得很明白还是不懂~~~我也没办法(两手一摊)以上不是针对原PO，建议你去蒐集一些资料吧

马先生好，马后炮先生

看到后续补充、依本身产寿公证都待过的经验难认保险公司依那样的病历内容拒赔不合理，且你是团保投保多年理赔纪录良好个案融通给付的可能也低争点在该份病历的正确性、举证该病历不实后面自然迎刃而解但你没办法举证、去评议个人拙见认为也是一样的结果可以请教系争金额与求诊的医院名称吗？

所以投保的是大专院校的学保?

我真心建议您，与其在此转述拼凑不齐全的事实经过不如委请有法律专长与保险实务的友人直接电联该承办

而文章中提到的除外责任，是外观可见之畸形还是 "外观可见之天生畸形"?学生保险跟一般保险有本质上差异而除外条件的写法差一两个字也有不同结果正常常看到的学生保险除外部分应当是包含天生两字不赔的是"外观可见之天生畸形"外观可见的"后天"畸形->要赔勉强可以牵扯到有关的是12岁时吧?那12岁以前呢?有相关就诊问题吗?另外还需注意的点是学保是大专院校的还是高中职 以前后者会比前者好处理许多你是医师或有医学相关学历吗?主诉只是主观的记忆，与实际的状况本就可能会有误差医学实务上也有相关资料可证明，病患就诊时会夸大病情原因只希望可以得到比较好的治疗因此，有没有其他更明确的具体事务或佐证才是重点你要担心的是，医师怎讲而非你得主诉而医师已经确诊，这可能才是你要去思考怎解决的问题拒赔的点不是你主诉，而是医师主诉，这点要厘清你得主诉可以说无依据，但医师的呢?把关键的点搞清楚后，再把推文从头到尾看完你的解决之道在前面已有人提过了另外，在做那些解决方向之前，记得先看清楚你的团保回到前面讲的，是大专院校的学保/高中职之前的差异很大前者是可以直接在条款中直接写明不赔的

12岁医师主诉是外观认定还是检查判定26岁开刀原因? 只是漏斗胸吗?有其它原因?

在颇前面得推文中->医生诊断 funnel chest,congenital这主诉的意思是漏斗胸,先天性某些时候，讲的话会影响他人判断像你文章的第三段12岁时觉得有气喘和胸闷，长大来看诊后，才知道是漏斗胸造成的原因。