各位好：
最近朋友到医院检查发现视网膜剥离，医生建议下安排手术
诊断书陈述内容：
诊断：1.右眼视网膜剥离及缺损,术后(以下空白)
证明及医嘱：患者因上述病因于民国105年2月2X日在本院接受右眼巩膜环扣,网膜冷冻手
术,术后宜门诊追踪治疗(以下空白)
我想请问的是，我朋友是保国泰人寿一条全心住院日额，我看保单内容巩膜扣压术属于手
术等级六，手术保险金倍数为30倍，日额为一千元来算应该要有30000理赔金额
但今天理赔金额只有8500元，不知道为何差异如此多，烦请解惑谢谢

1.问业务 2.问理赔专员

不意外，但想知道后续处理的状况。

我没去查条款手术表，猜可能是单眼原因吧先透过业务去反应你的诉求吧，我有客户也是被国泰以处置为由不赔(投保温心)，后来才协助处理

魔鬼藏在细节里，看条款找答案。

个人经验大树理赔会装傻哦！要自己查条款争取。

楼上K大真是厉害，趁机踹两脚XD

相近的状况板上也有人PO过，确实不是第一次啊XD且有这状况的也不单单是国泰毕竟现在眼睛手术越来越多种新式治疗方式雷射/冷冻术...等，使得保险公司各种装死 XD

话说回来，我想楼主疑问应该是查条款眼部有一项“巩膜切除并植入或扣压”，等级6；但这一项是要“切除再一并”；常见的视网膜剥离巩膜扣压，原理是用某种特殊材料，去填补受伤破裂的巩膜，比较像是补丁，我猜想理赔应该是以覆蓋术第三集去认定，加上手术疗养金，因为要麻醉，考量术前禁食，所以你朋友是否有住院？若是，理赔金算起来8500刚刚好。当然，如果您们觉得理赔金额或手术认定不合理，可以透过业务或自己向理赔争取b大可以查查看，巩膜扣压通常合并冷冻术，这不是什么新式治疗方法，这case放到同业，理赔认定不会差太多

我指的是相较于手术表中的项目更别说还会被认定为处置，直接一毛都不给的问题

人家都说是全心了，你实在很...还有，列举式条款协议理赔我认为可参酌几个方向：1.契约签订的时点。2.现行相关办法。3.疑义时以被保人有利解释原则。不过处置与手术不难分辨，当2-2-6没有时，自应以手术来解释

Z大是业务吗?怎感觉你的切入/观点很特别...有些东西用讲得很简单，真的实务上要处理并不一定如此以这样的解释方式，处置跟手术的理赔纠纷就不会如此多了疑义时以被保人有利解释原则并没有你想像中的好用许多人刚开始看到这条都会觉得，理赔纠纷根本不该有随随便便都可以让保险公司拒赔无效我当初也是这样走过来的，相信很多人都心有戚戚焉

哪里特别？有利被保人解释不但写在条款，消保法、金保法都有有利消费者的条文，我不认为有何其难？倒是你常常说的闪烁飘忽，我不认为你的回答直指核心，以这例子为例你一开始说各种新式治疗保险公司装死，后来又说相较于手术表项目，你真的明白你自己说了什么？现在有放大到根本不应有理赔纠纷出现，这是不可能的事，如同法官审判，无论多钜细弥遗，如何小心翼翼，终究还会有失误的时候，所以有很多方法救济，申覆、申诉、甚至提告，这也是保发有申诉率跟诉讼率的原因。不好意思啊！

会认为我没有直指核心，是因为你看不懂不然你会发现，我讲得直切关键...有机会多去实务的处理几次这类理赔再回来看看这些吧

你这招用不腻啊？上次举证责任分配也是，你很有业务的滑溜特质哦

因为我是过来人，你这些我当初都知道也做过了

叹气～