一、性别：男
二、年龄：34岁
三、职业/工作内容：公务员/土木工程职系
四、保障需求：200万
五、保费预算：40,000~60,000
六、健康告知：
（下列事项亦会于要保书询问，参考作答即可，如认为自有体况涉及隐私，可不填）
（按保险法第64条，隐匿/不实告知，可能会被保险公司解约：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２个月内是否曾因受伤或生病接受医师治疗、诊疗或用药？N
(2) 过去２年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗？N
(3) 过去５年内是否曾因受伤或生病住院治疗７日以上？N
(4) 是否已确知怀孕？如是，已经几周？（女性回答）
(5) 过去５年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药？N
(心血管疾病/脑血管疾病/肺部疾病/肝脏疾病/肾脏疾病/甲状腺疾病)
(6) 过去１年内是否曾因患有下列疾病，而接受医师治疗、诊疗或用药？N
(胃部疾病/肝脏疾病/呼吸器官疾病/眼疾/妇女病)
(7) 目前身体机能是否有失明、聋哑及言语、咀嚼、四肢机能障害？N
七、常用交通工具：机车、汽车
八、预计规划：实支实付优先、重大医疗其次
九、现有保险：（请确实填写，勿将尚未购买之险种填于此区域）
保险公司：国泰人寿
购买时间：民国88年5月4日
商品名称 [英文代号] 保额/计画 期间 保费
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国泰钟爱医生313终身寿险 500,000元 20年 27,700
重大疾病保险金:650,000元
生命末期保险金:650,000元
温馨住院日额保险附约
A.住院医疗日额(90日):1,000元 2,716
B.加护病院(45日):2,000元
C.出院疗养(60日):500元
D.手术医疗金(普通):10,000元
(特定):30,000元
E.手术看护保险金(普通):5,000元
(特定):10,000元
防癌终身健康保险附约(个人型) 四单位 20年 2,636
A.癌症身故:1,200,000元
B.住院医疗(每日):8,000元
C.门诊医疗(每日):4,000元
D.外科手术医疗(每次):120,000元
E.在家医疗(每日):4,000元
F.罹癌(现领一次、期满金额):240,000元
平安险保险附约 3,874
A.意外身故:2,000,000元
B.残废(一级):2,000,000元
(二级):1,500,000元
(三级):1,000,000元
(四级): 700,000元
(五级): 300,000元
(六级): 100,000元
C.住院医疗日额(90日):2,000元
D.每次伤害医疗:30,000元
国泰住院医疗终身健康保险 1000元 20年 4,180
十、预增保险：（可填上所收到的建议书险种/自己找的预增险种）
保险公司：富邦or国泰
商品名称 [英文代号] 保额/计画 期间 保费
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富邦真心关怀重大疾病暨 SWB1 100,000元 10年 4,080
特定伤病终身健康保险
富邦新住院医疗定期健康 HSC5 每日住院2,000元 6,773
保险附约
OR
国泰真全意住院医疗健康 M30 6,303
保险附约