意大利“瘟疫审判日”：病毒打穿的10年医疗崩坏 张孟仁
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图为拿坡里街头消毒作业。 图／欧新社
意大利是欧洲国家里新型冠状病毒疫情（COVID-19，简称武汉肺炎）最严重的国家，截至3月19日染病人数确诊病例已超过4万，死亡人数3,405人，已是目前全球疫情最惨重的国家。从疫情出现以来，意大利确诊与死亡人数持续增加，或因意大利人天性热情、喜欢拥抱式近距离接触，复加上大家极少有戴口罩习惯，即刻造成疫情爆发式成长；短短几天内，确诊人数快速达到数千人。
原本只是几个城市封城，仍无法抑制疫情扩散，意大利最后宣布“封国”，严禁公众集会及基本迁徙，从教堂到餐厅的所有公共场所一律关闭；除药局和食品店等贩售基本生活必需品的店铺外，所有商店均停止营业，但宅配服务不受影响。
义国人口约6,000多万，先在1月底出现首起确诊病例，以伦巴底大区一个小镇为扩散中心
。1号患者（义国男子）出现流感症状而就诊看病时，表明并未曾造访中国，因此根据当时
的检测方针，无中国或其他疫区旅游史者即不用接受采检，他便自行出院，因而未诊断出
感染新型冠状病毒。之后二度就医才确诊，造成许多人医院感染，同时也推测出感染源可
能来自德国。同时义国顾虑医疗资源不足，改变广泛筛检的策略，将检测范围缩小至已有
症状者，却未能防堵无症状者传播病毒；由于不少感染者是轻症或是没有症状，政府才又向要求义国人民宅在家、别出门冒感染的风险。
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疫情冲击下人去楼空的大教堂广场。 图／欧新社
▌第一线人员和医院的残酷现况
意大利北部医疗照护体系，已因新冠病毒疫情严峻而濒临瘫痪，医护人员疲惫至极。伦巴底的医院病床和医疗物资严重短缺，医院必须清空病房收容重症病患，并将备有呼吸器的手术室改成加护病房。医生相互轮班，更要帮累到生病的同事代班，医师也出现过度疲劳的情况。
且因一线人员不足，也动员退休医护或是刚毕业的医学生，甚至许多大学护理系大三的学生都获准直接上阵帮忙。前线抗疫人员仅睡在那些可移动的床、地板上的床垫或候诊室的垫子，床铺也没有清洁整理，处于相当艰难的卫生条件。在病床短缺和呼吸器严重不足的情况下，医护人员必须面临“优先救谁”的抉择，已经让医师陷入道德难题。由于医疗资源明显不够，当局下令：先将资源用在最有机会存活的病患。
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由于医疗资源明显不够，当局下令：先将资源用在最有机会存活的病患。图为义北克雷莫纳的医院。 图／路透社
根据意大利民防部门3月19日的数据，伦巴底大区有13,938名患者，其次是艾米莉亚．罗马涅的4,506人。至于已离世者，伦巴底有2,168人、艾米利亚．罗马涅有531人。伦巴底高级卫生官员嘎雷拉（Giulio Gallera）接受《Sky TG24》新闻采访时表示：我们很少有空的重症监护室，尽管政府要求至少要备有15或20个监护室严阵以待，“但每天都会有人入院，几乎是源源不绝。”
因应医疗资源严重短缺，米兰的圣拉斐尔（San Raffaele）医院正在创建一个拥有14个监护室的区域，伦巴底政府也打算在6天内把3,630坪的米兰国际展览中心，参考“武汉式火神山”医院模式改建，可收容约莫500位重症患者，不过仍需要政府提供呼吸机、重症监控系统和其他医疗辅助设备。
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米兰的展馆中心改建，参考“武汉式火神山”医院模式。 图／欧新社　
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米兰的展馆中心改建，不过仍需要政府提供呼吸机、重症监控系统和其他医疗辅助设备。 图／欧新社　
以数据来推算，倘若每天有85位以上患者进入重症监护室，但仅两、三个人出院或离世，多出来的床位继续应付新抵达的病患，但医疗资源仍远远不足。医院已没有空间收治病人，有些浴室被用来当隔离治疗室，有些病人则被安置在救护车上，由医生定时去车上诊治。此外救护车服务不足，以米兰的医院为例，两天内动用至少130辆救护车，目前有哪个欧洲国家可堪负荷？有需求者须等到深夜才能转移到其他医院，在设备饱和度濒临极限的状态下，为了清空病房收容其他新病患，每天只得将患者转移到其他中心，直到没有救护车能够支援为止。
除了设备之外，更极需的是医护人力，至少还要将近500名医生和1,300名护士投入前线。义国政府为解决前线医护人员不足，教育部长曼弗迪（Gaetano Manfredi）决定让今年的医学毕业生提前开始工作，暂时免除他们参加国考，这样一来，可向国家医疗体系释放大约1万名医生。这些医学院毕业生将被送到家庭医学诊所和老人中心，而将原本具更多经验丰富的医生转送到需要迅速填补人力的医院。
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图为收治确诊患者的贝加莫医院，每半小时就要准备一场葬礼。 图／法新社
▌医疗资源匮乏的警钟
事实上，意大利医疗资源已有十年下滑，累计共裁员4.3万人，床位数低于欧盟平均水平。一切始于2011年上来的蒙蒂（Mario Monti）的政府，执政之后情况只有更糟——各大区的卫生预算已失衡，但各大区区长多年下来依旧在删减医疗经费。
从2010年到2019年这十年来，政府预算一直在挖东墙补西墙、删减卫生资源，造成对公私立医院的严重后遗症。这十年中政府砍了大约370亿的医疗经费，但削减开支应该要伴随着更好的资源管理，事实却非如此：根据官方医疗单位的报告，在短短两年内，床位就减少了大约7,000床。平均来看，意大利每1,000名居民中仅有3.2床，而欧盟的平均至少5床。更别说意大利南部现今病床一位难求，而政府口口声声强调的“最低限度的医疗援助”，对于义南而言根本是一种“错觉”。
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意大利医疗资源已有十年下滑，累计共裁员4.3万人，床位数低于欧盟平均水平。图为义北克雷莫纳的医院。 图／路透社
新型冠状病毒的紧急情况，为意大利的公共卫生体系带来了最后一击。疫情影响最严重的地区，现在已点燃关于意大利医疗体系的全国性辩论，检讨从医疗人员、床位的严重不足性，以及无法立即处理需要住院治疗的病例。尽管帐面上医疗资源增加了88亿美元，但增长幅度低于通货膨胀率，且政府的政策，有利于保险和健保基金的出现，以补偿医疗保健支出的减少，结果是仅使少数人群受益、并损害公众服务的普遍性。
此外，当2007年开始实施“大区返款计画”（I piani di rientro regionali）计画后，医疗资源情况便越来越糟。这是由赤字大区签署的一项医疗费用返还计划，旨在恢复有关地区的经济和财政平衡。《2007年金融法》规定，各大地区签署的协议由卫生部、经济部和财政部共同担保，以“恢复地方预算和医疗保健公司”的名义，针对预算失衡超过总资金5％的地区启动还款计划。
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新型冠状病毒的紧急情况，为意大利的公共卫生体系带来了最后一击。图为贝加莫当地的医院。 图／美联社
在该计画之下，表面上地区的卫生预算转亏为盈，但就成本和服务而言，该大区其实付出的代价更高。例如在拉齐奥大区，3,600张病床被删减、并关闭了多家医院。原本的医院被以相对较为便宜的“保健所”（Case della salute）取代，提供该地区一些初级保健的门诊服务。
同时2010年至2018年期间，医疗人事资源短少了20亿欧元。根据Gimbe独立研究分析报告中指出，在同时期预算所省下的370亿欧元中，至少有一半比例是来自于缩编医疗体系人员（医生与护理人员），总共裁减了4万2,800多位包含正职与兼职的员工，变相减少了为公民提供的服务。
这种“新模式”真的有效吗？根据意大利国会预算办公室2019年12月的“关于健康状况的重点报告”，各大区实施下来其实不甚理想。医院每千名居民的床位数已远远低于欧盟平均水平。床位数指标在2007年为3.9，在2017年为3.2，而欧盟平均则从5.7降至5。再以长期照护设施中的床位数来说，2017年意大利每千名居民中有4.2床，法国为9.8床，德国为11.5床，而英国也有8.2床。
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表面上地区的卫生预算转亏为盈，但就成本和服务而言，该大区其实付出的代价更高。图为伦巴底大区，收容确诊患者的布雷西亚医院。 图／欧新社
然而医院的总收入从2008年的18亿增加到2018年的30亿，预算赤字的减少其实是反映了税率提高。2011年所引入公立医院“超级门票”（superticket），推出针对门诊专科护理的“每张处方10欧元的固定费用”——院方因此增加收入，但被提高的价格却也令低收入者敬谢不敏，导致放弃医疗或是涌向私立医院。
随着家庭医疗保健费用的增加、又遇上欧债危机，在经济状况恶化下因为医疗费用过高，而放弃就医的公民比例大为增加。根据欧盟统计局的数据，该数字从2008年的3.9％攀升至2015年的6.5％。在政策的支持下，专业服务成本的上涨扩大了资金和保险的市场，此举加剧了公民在获得医疗服务方面的经济歧视状况。最后，在伦齐（Matteo Renzi）政府执政期间（2014－2016）还又挪走医疗资源预算，转让给予企业税收优惠。
值得注意的是，为何历届义国政府都热衷于减少医疗资源的预算？因为欧盟的成长与稳定公约，限制欧元使用会员国的预算赤字不得超过GDP的3%，然而医疗预算并不计在3%以内，换句话说，只要有本事，政府实际上可以往上增加医疗预算。但面对经济成长有限且借贷成本高的国家，只能去挪取原有的医疗资源，来补足其他领域的缺口。
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面对经济成长有限且借贷成本高的国家，只能去挪取原有的医疗资源，来补足其他领域的缺口。图为克雷莫纳当地的临时医疗站。 图／美联社
▌疑似感染新冠肺炎该怎么办
如果在意大利有疑似症状，应该怎么办？首先可以找家庭医师（il medico di base），但避免使用紧急电话（112），除非碰上真正的医疗紧急情况和即时危险。对于有些微发烧患者，仍建议待在家里尽量减少与他人接触，并评估健康情况发展。如有任何疑问并想报告病情，可以先致电家庭医生咨询判断。其次，目前意大利卫生部会接听电话1500，并提供有关病毒和疫情的咨询与建议；意大利北部的几个大区也提供了联络电话，尽量广布相关讯息给所有怀疑、或担心自己被感染的市民。
以中部的温布利亚（Umbria）大区来说，如果是疑似病例的有症状患者，除非患者需要立即性的紧急协助，否则医生可不必上门探访，透过电话118 联系佩鲁贾（Perugia）和特尔尼（Terni）两家医院的急诊科，他们会将根据路径指示在就近的传染病诊所安排立即住院。
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意大利政府宣导，如有任何疑问并想报告病情，可以先致电家庭医生咨询判断。图为在家自主隔离的罗马市民。 图／欧新社
如果患者自行前往急诊室或医生办公室，将对这些患者直接进行分诊、快速识别病症，并且采取所有防疫措施，以免病患向其他人的感染传播。如果确诊，必须立即向当地卫生主管部门报告（特别是公共卫生与卫生服务局），该报告会立即通知区域卫生和福利局，通知表也必须在12小时内发送。
原本针对有症状与无症状者通通都做的采检，于2月26日修正为仅针对“有症状以及有和确诊病患接触的人”才做采检。不过只要家庭医师评估有疑虑，无须到医院即可为患者进行采检去。分析采检样本的花费则是由国家卫生局负担，采检分析约花费4-6小时可得到结果，确诊与否统一由国家最高卫生研究所公布。
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图为意大利波隆那的临时防疫检测。 图／欧新社
▌意大利的医疗未来
意大利的致死率比中国高得多，分别是意大利致死率为6.7％与中国的2.4％。 一个因素与意大利人口的年龄脱不了关系。国家卫生局统计数据：至今因病离世者中，58%年龄超过80岁、31%落在70多岁，意大利堪称全世界人口最年老的国家之一。病毒肆虐之际，唯一令外界哭笑不得的插曲是：意大利老年人似乎不担心死亡，反倒是抱怨现在买不到意大利面，比起病毒更在意买不到品质好的面条。
目前欧盟将采取一系列措施，其中包括370亿欧元的投资计画，希望缓解疫情带来的影响。欧盟执委会主席冯德莱恩（Ursula von der Leyen）3月13日强调，欧盟将会提供一系列应对措施，除了启动巨额投资计画外，另在预算赤字和国家援助方面，给予欧盟会员国灵活性。
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意大利的疫情死亡数，已经超越中国官公布的数据。图为中国支援意大利的防疫物资。 图／路透社
欧盟对“国家援助”的解套，或许可以缓解现时负债累累、也是欧洲疫情最严重的意大利，允许意大利政府紧急拨款250亿欧元抗疫，而这拨款实际上却已违反欧盟财政规则——特别是意大利始终是欧盟担心预算赤字超标的会员国。不过，欧盟的支持至少可让意大利喘一口气，对未来医疗资源的预算支出，会因意大利GDP下滑的影响，而进一步小幅下调，从2019年的6.6％降至2022年的6.5％，意大利医疗的未来似乎仍是一片阴霾。
意大利，这个曾在2000年被世界卫生组织（WHO）评为“全球第二完善的医疗系统”，是否会一步步的走向崩坏，端视此次疫情后的医疗经费大检讨。
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意大利医疗的未来似乎仍是一片阴霾。图为疫情肆虐下的拿坡里街头。 图／欧新社
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