1.新闻网址︰
https://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/3459238
2.新闻来源︰
自由时报
3.完整新闻标题
南下列车“倒退噜”险酿重大事故 监院纠正台铁局
4.完整新闻内容︰
2021/03/07 20:44
〔记者谢君临／台北报导〕交通部台湾铁路管理局第3231次列车，于2019年8月6日行经高
雄市三块厝站，林姓司机员却忘了停车，经车长提醒后，林竟未通报行控中心，直接关闭
列车自动防护系统（ATP），加速“倒退噜”回站，险酿重大事故。监委鸿义章等人调查
发现，事发后，台铁局高雄机务段的检讨却避重就轻；监察院通过纠正台铁局。
调查委员鸿义章、林盛丰、陈景峻表示，2018年10月21日，台铁局第6432次普悠玛列车发
生重大翻覆事故，造成18死、200余人伤，损失超过9.58 亿元；其中，司机员擅自关闭AT
P并超速，是这起事故的直接原因，但台铁局仍未记取教训。
监委调查，2019年8月6日台铁局南下第3231次电联车，是由云林县斗六站发车，目的地为
屏东县潮州站，当次车于18点37分时，依据排定时刻经由东正线驶入高雄市三块厝站，依
据列车运转计画，应停车30秒办理客运。
但，该列车并未于三块厝站停车，继续往高雄站方向行驶，车长发现后进入驾驶室提醒林
姓司机员，林先取消行车调度无线电注册码，并关闭ATP，让相关讯号无法显示于综合调
度所，再于18点40分开始，以最高27km/h的速度，超速将列车“倒退噜”回三块厝站，退
行至东正线第一闭塞区间。
另，经相关单位蒐集资料、查证及内部签陈后，确认后续南向第129次自强号，也于18点4
0分进入东正线第一闭塞区间，造成两列车进入同一闭塞区间，所幸自强号司机紧急煞车
，并未酿灾。
鸿义章指出，由ATP 使用及管理要点可知，司机员不得擅自关闭ATP系统，若有切换运转
模式时，也应通报行车调度员，且为确保行车安全，也应更换编组或加派机车助理，及令
沿途各站启动站、车呼唤机制。
鸿义章也说，由行车实施要点可知，列车执行退行运转有其时机，且应以行车调度无线电
话向调度员及后方站值班站长通报，并接受调度员指示后退行。但本事件司机员并未通知
调度员，且未执行相关退行运转程序，据ATP纪录退行速度最高约27km/h，也超过行车实
施要点不得超过25km/h的规定。
鸿义章表示，除上述违失，事发后，台铁局高雄机务段的检讨也避重就轻，现场人员隐匿
不报，直到遭到检举才揭露，险酿违反闭塞运转的重大事故，有违管理及安全之责，核有
违失。
5.附注、心得、想法︰
需要有一个人来大刀阔斧地改变台铁文化，从司机人员的训练养成、到相关危机处理方式
，都要有很大程度改变才行！