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作者: cake10414 (Peter) 看板: Gossiping
标题: [新闻] 普悠玛18死最终调查报告 运安会10/19记
时间: Sat Oct 17 20:50:47 2020
1.媒体来源:
苹果
2.记者署名:
李姿慧
3.完整新闻标题:
普悠玛18死最终调查报告 运安会10/19记者会喊卡！背后有特殊原因
4.完整新闻内文:
普悠玛号2018年10月21日发生翻覆出轨酿18死，行政院运安会去年(2019年)成立后，应罹
难者家属要求，重新针对普悠玛号事故“补强”调查，最终调查报告预计今年10月19日（
下周一）公布，原本规划19日当天召开的记者会现却传出临时喊卡。据悉，政府高层考量
公布时间点在事故2周年前夕恐引发罹难者家属二度伤痛，因而改在网络上“安静”公告
调查报告。这也是交通运输重大死伤事故最终调查报告取消记者会说明的首例。
普悠玛出轨翻车痛失18条人命、导致288人轻重伤，行政院当下立即组成调查小组，检方
也进行侦办，无论行政调查或检调侦办，都认为超速、司机员人为关闭ATP列车自动防护
系统是肇事关键主因，另也包括台铁组织和车辆设备等问题。不过，罹难者家属不服，要
求公正独立机构介入调查，国家运输安全调查委员会（简称“运安会”）也在2019年8月
因应此事而生，宣示展开“补强调查”，并将此案视为头号任务。
历经一年多调查，赶在普悠玛号满2周年前夕，运安会最终调查报告将于10月19日出炉。
据悉，运安会原订10月19日将召开记者会公布普悠玛号最终调查报告，普悠玛号罹难者家
属也早已掌握公布时间点，且规划前往向运安会提问，由于最终调查报告公布时间过于接
近普悠玛号事故2周前前夕，引发政院高层关切，考量可能会引发家属伤痛，或可能再度
引发社会纷争，希望运安会取消记者会。
对此，运安会主委杨宏智证实，目前的确是规划最终调查报告公布时不以开记者会的形式
说明，行政团队有些想法，考量太接近普悠玛号事故两周年，怕引起家属情绪上的扰动，
但相关调查报告该有的资料和新闻稿，都会在19日当天上午10时在运安会网站上统一公布
。
■最终调查报告 列出27项改善事项
杨宏智表示，相关调查报告将会比照飞安调查最终报告模式，依照ICAO(国际民航组织)标
准，公布肇因、潜在因素和改善事项，其中肇因有很多，有组织因素、人员操作、车辆设
备等问题，包括交通部、铁道局、台铁局、车辆原厂日本住友商社、驾驶工会等都有派代
表协助调查，经过初审复审和陈述意见等，完成缜密调查报告，也提出了27项改善建议，
提出针对相关缺失的改善建议，相关调查会比以往更多内容、更广泛、更深入。
杨宏智指出，在公布最终调查报告前一天10月18日，运安会将先与家属见面，将提前一天
向罹难者家属完整性说明，因为家属没有工程背景，因此会尽可能让家属问清楚、问完整
，运安会一定会很有耐心处理，会议不设定要开多少时间，尽力做到运安会该尽的责任，
向家属清楚说明。
18日当天预计会有8位到10位的家属出席，是否会担心家属无法接受调查结果？杨宏智表
示，站在调查专业立场来说，运安会已经尽力，因出轨第一时间点，因运安会还未成立，
无法立即蒐证，过了1年之后，从法院移交证物接该调查案，但运安会从专业上已尽该尽
的责任了。
■今年4月曾公布调查事实资料 出轨前列车时速140公里
根据运安会今年4月21日公布普悠玛号调查事实资料报告，初步认定列车出轨前，列车控
制监视系统（TCMS）记录车速为140公里/时，电门把手位置显示速度140公里，出轨前1秒
才意识到并尝试将速度拉至0，但已来不及，且煞车把手位置为0，显示并未操作刹车，最
终酿成列车出轨，而出轨和翻覆几乎是同时发生。
根据资料显示，该普悠玛号前一趟车主风泵已异常，但接手的司机员不知情，随后上路受
列车主风泵故障影响，列车在出轨前70分钟发生13次MR动力不足的情况，列车自行减速刹
车，动力自动切断；司机员反复与台铁联系试图排除维修，期间司机关闭ATP“未即时”
通报，直到约30多分钟后、翻车前2分钟才第一次提起。司机员也尝试电门把手从OFF到
140公里来回操作，要恢复列车动力，但因ATP已遭关闭，司机员发现时速在140公里时仅
剩1秒钟，虽电门把手往下压，但已来不及减速且没有操作煞车把手。
运安会当时调查事实资料也指出，主风泵调查发现其性能有衰减现象，主要在于主风泵油
温过高，导致主风泵停止，肇因于冷却器鳍片上方有异物堆积，中空丝膜除湿器内部裂化
、润滑油品质劣化等等，导致原本应该有4台正常运作的主风泵只剩2台可以运作，剩下这
2台的因为运转力过高，散热不良，系统执行就容易造成停机。
■运安会建议台铁订最低装备需求手册 主风泵故障就不出车
运安会19日将提出27项改善建议。运安会指出，航空公司有一套最低装备需求手册(MEL)
制度，只要清单上面任何名列的设备故障一发生，飞机就不能起飞；以同样的模式，运安
会也建议台铁建立这一套系统，主风泵或相关重要设备故障就不发车。除了台铁，运安会
也对普悠玛号承包商日本住友提出五项改善建议。
不过，台铁在去年早已实施“机车车辆异常影响程度分级制”，若行驶中的列车故障状况
达第四级，将立即停驶，一年来曾拦下81列无法出库、立即停驶处理的故障列车。
根据运安会调查，事故列车主风泵散热器都是杂草，导致散热功能不佳进而影响动力时有
时无，此一情形主因设计时将主风泵放在底盘下，台铁列车经过山线杂草多的环境，容易
吸入杂草，且维修也没有发现。
运安会表示，司机员超速仅是压倒骆驼的最后一根稻草，但并非全部因素，也因此，运安
会也从这根稻草开始，一步一步找到根源，把所有根源都捞出来。
5.完整新闻连结 (或短网址):
https://tw.appledaily.com/life/20201017/4ZLTS6J4ZNAOBKNL4BOL5TDTJI/
6.备注:
考量可能会引发家属伤痛，或可能再度引发社会纷争 所以取消记者会???
政府也太贴心了吧? 所以原因是因为杂草?
※ 编辑: cake10414 (49.216.101.83 台湾), 10/17/2020 20:58:27