※ 引述《Lakeotter (云淡风轻)》之铭言:
: 因水坝开关异常而开启了闸门,
: 导致河水吞噬擅闯禁地的露营者,
: 造成四死的悲剧。
: 。
: ● 非战之罪
: 。
: 倒楣的值班人员被检察官依过失而起诉,
: 今日台电找出闸门被异常开启的原因,
: 原来是传输讯号绝缘不良,造成闸门开启。
: 而相关设施的检查周期是每半年一次,
: 上一次检查是四月中旬,
: 下次检查是今年十月中旬。
: 。
: 换言之,
: 值班人员在检测日期之外,
: 根本无法在第一时间知道设备是否绝缘异常,
: 除非设备误动作,闸门被开启,
: 然后值班人员发现后,再将闸门关闭!
: 。
: 也就是说,
: 闸门开启不是值班人员开启,
: 所以,也就没有所谓的值班人员未按照SOP开闸门。
: 根据报导,
: 在闸门异常启动约十五分钟后(要看台电资料确认),
: 值班人员发现到而将其关闭。
: 。
: ● 我想说的是
: “如果是因为设备老旧、机制简陋,导致值班人员已经尽最大努力了, 那么,此次悲
剧?
: 不能将过失究责在值班人员身上,因为这是设计不足所致,不能怪值班人员!”
: 。
: ●“技术问题”要用“技术”解决
: 以技术层面来看这次闸门异常开启的悲剧,,
: “技术问题”要用“技术”解决,
: 不能靠人力去扛下主要的预防机制。
: 。
: 中央政府要盘点所有水库闸门的电子检测机制和频率,
: 然后,和专家拟定出一个最佳化的预防机制和检测频率。
: 。
: 。
理论上来说值班人员应该没事。
就像你讲的,如果半年巡检一次,且台电人员在15分钟内有发现状况并排除,也确实尽力
了,那剩下的就是在排错的期间内有没有程序过失问题。
比如说是先响警报还是先做什么,这个顺序可能会影响到侦查及审判结果。
但15分钟.. 其实那时候做什么应该都来不及了。
责任的追究上,可能要朝向有没有确实汰旧以及巡检业务细节。半年一次检查,理论上6
月才检查完,三个月后就产生绝缘异常的原因是什么?
是否有确实检核?检核条件、项目、各项目检核流程,以及是否有确实覆核?这一串才是
咎责的时候应该要拿出来看的。
另外,亡羊补牢的措施,则是应该建立风险管理原则,然后依照风险高低建立监控设施。
以本次事件来说,其实只要有一个监控板,上面有各闸门对应的灯号,开启时亮红灯,并
加上紧急关闭闸,就可以缩短反应时间。
当然这要加上良好的在职训练,监控板前面要有人随时监控,非正常状况开启的时候,要
有一连串的终止,复归,通报,与紧急处理措施,这样才会有效果。
阿如果这些原本都有...,那台电真的要检讨了..