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美国训练住院医师分享COVID 19经验
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2.转录来源 张凯铭fb
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[经验分享]
我在纽约市的公立医院担任内科住院医师即将完训，七月开始会做美国感染科次专训练。
目前纽约灾情惨重，我所在医院确诊加疑似病人就超过一百人，我这段其间都在顾ICU因
此对于重症COVID的照顾也算有心得，我至少照顾过超过20位以上之住院病人，因为在ICU
的关系大部分病人都插管，到目前为止，我应该比许多台湾医生有武汉新冠肺炎治疗之实
战经验。
因为台湾目前防疫做的非常好，多半轻症或无症状隔离，但是我们随时要准备如果已经是
社区流行，那作为医生该如何care这些病人，因此做个简单的分享与教学，所以讲解的对
象应该是以临床第一线之医师或NP为主。但我要说很多evidence都不断更新，以下是尽量
有所依据的临床处理方式，reference就不一一列举，有些我可能觉得是一般临床工作者
应有的基本概念也许就没有多加说明，如造成阅读上不顺畅，也请多多包涵。
#流病学:
相信台湾临床医生现在非常仰赖旅游史毕竟没有大规模社区感染，但是我要提醒的是如果
有天已经大流行，旅游史可能不是那么重要了，怀疑就该验。
美国之前CDC一直很在意旅游史而不随意验，结果后来发现根本大流行已经来不及了。在
大爆发之前，可能会有一个空窗期就是很多原本我们以为低感染风险而没有验到的人，他
们其实已经可能被感染。
此外年轻人或没有病史病人也非常多，这是在过去医院前所未见的。在美国轻症就算阳性
也不会住院让他们回家，所以我所看到是真正的病人，我们已经扩充非常多病房了，但是
病人真的很多，感染力真的很强要小心！至今我们已经有三个住院医师中奖了。
#临床表现:
除了发烧咳等呼吸道症状，还常有拉肚子等GI症状，我要特别提醒很多病人会有"味觉失
调或消失"的症状，这不是鼻塞引起的味觉降低。很多文献少提味觉问题，但是一定要注
意，这可能是一个sign就该检验。此外有些病人会表达胸痛，不一定就是很严重的myocar
ditis，就纯粹是无法解释的胸痛，但还是会建议验一下CPK/Trop。这个病毒的潜伏期根
据我看到的paper，大概平均是五天多，当然最长可能两个礼拜，不过我现在讲的是一个
常态分布的结果，你要算到最严苛标准，也许就两个礼拜，但是平均还是五天多，所以你
如果有接触史，过了一个礼拜还是没发病，你大概就safe了。
#抽血:
CBC(不一定会leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常
transaminitis(GOT/GPT高)。我们会大概三天监测一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dime
r来观察对药物反应。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最
好也住院时验一下排除其他问题。
另外有观察到很多人procalcitonin一开始低，之后高起来，但不代表一定是bacterial s
uperinfection，目前原因不明。
#影像:
CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什么问题但是看到CXR有点
白白脏脏就当肺炎收进来打抗生素住院(其实可能根本不明显)。我要说的是这些COVID住
院病人，不会只是CXR微微白白脏脏，而是一看就是明显两侧蔓延，在我住院医师期间真
的从来没有看到那么多CXR都是长这个样子的，现在我几乎可以看到CXR就诊断。至于CT c
hest虽然比较清楚，但是我认为不需要，因为大部分CXR就很明显了，加上抽血上述marke
rs等等就算PCR还没有等到就可以很有把握诊断了。
安排CT chest只会让医院感控暴露风险(因为机器要大消毒，浪费时间也可能使真正需要C
T的人没办法照到)
#氧气治疗方面:
如果有SOB or hypoxia，当然要监测O2 sat.一开始nasal cannula, simple mask 下一个
nonrebreather mask，中间不要试BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了
！因为BiPAP等会有把病毒释放出来空气传播的风险。而且COVID病人desaturation or de
compensation进展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。
另外不要使用neubulizer等会雾化的药物治疗，如需支气管阔张剂可以用MDI手压的pump
。另外ARDS常用的卧趴姿势prone position效果感觉非常好，病人一prone血氧真的会稍
微提升，有些病人甚至没有被插管的，血氧稍微差一点的我们就会叫他赶快趴着!还真的
很有用。很多插管病人我们也会给他prone，我看讨论串好像台湾不是很喜欢prone因为很
耗费护理师人力，不过至少我在我们医院我看到是一大早三个主治医师就一起合力把病人
翻姿势，其实美国医师工作也是很辛苦的。
#治疗:药物
1.我知道很多诊所喜欢开类固醇给"感冒"的病人，但是绝对要避免因为类固醇有延长vira
l shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是类固醇坏处大于好处，因此使用类固
醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。
2.高剂量Statin似乎有研究对防止病毒结合有帮助，因此如果LFT, CK允许可以考虑使用(
lipitor 40 or 80, etc)。
3.Litonavir爱滋病药物nejm已经发表确定没用。
4.在美国我们几乎每个病人都会给hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200
mg bid for 4 days)会影响lysosome fusion抑制病毒, 使用药物前一定要EKG，如果QTc>
500就不要用。我们医院现在不加azithromycin了因为两个一起用会延长QTc就有致死案例
。对于法国研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持乐观态度，那个研究病人量
很少(n=36)，而且我实际临床经验觉得帮助好像有限，但是因为in vitro研究有效，我们
还是会给病人就是了！用hydroxychloroquine之前最好先验一下G6PD deficiency因为可
能蚕豆症hemolysis，但机会不高，可以再等G6PD结果前就使用药。
COVID似乎会跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以还是要验一下flu, 但是如果flu ne
gative也不需要给tamiflu因为对covid无效。除了病毒还常bacterial superinfection，
所以我们几乎还是会给抗细菌抗生素，macrolide or levofloxacin担心prolong QT所以
我们医院现在给doxycycline。记得验一下Urine Legionella因为跟covid一样都常有GI症
状。
5.Remdesivir在美国第一个case就是靠这个治好的，各国都在临床试验中，我个人很看好
，我们医院也要开始实验这个了...
6.日本药favipiravir听说也很成功但是因为我在美国比较不熟。
7.很多COVID病人为什么这么sick，明明年轻人却full blown ARDS比老人更严重，因为很
多是cytokine release syndrome的关系。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilu
mab本来治rheumatoid arthritis的生物制剂或许也有用。现阶段也还在临床试验中，可
以抽血IL-6监测。听说MGH用tocilizumab，而我的医院也要开始临床试验sarilumab
#Code status：
COVID大部分还是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode来治疗，因此插管是很重要
的环节。但是有些运气不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情况，这
对医疗团队来说是暴露极高风险甚至多半可能徒劳。我认为有必要一开始就要跟病人谈好
DNR，这不代表就要DNI，该插管还是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而为。
#医院管理：
至少在纽约我们的物资设备都输台湾很多也严重不足，不过也许可以给台湾要是不幸疫情
大爆发做个借镜。现在医院几乎都是COVID病人，也不可能一人一间病房了，因此直接把C
OVID病人直接放在同一间房间，反正都得病了也不怕被感染了。不过还是建议最好病房的
门是有窗户的至少从外面看进去可以知道病人好不好，而且就我刚刚所说，病人原本可能
好好的就突然血氧掉非常喘需要赶快插管，每个住院病人真的像未爆弹。
另外ICU病人因为常常有很多pump点滴，护理师要一直进出隔离房不方便穿脱PPE，可以考
虑直接把pump放在房间外面，点滴线延长出去就好，这样如果护理师要调sedation or pr
essors等等就可以不用进入房间更改设定。
#国家防疫：
现阶段台湾防疫做很好，还在containment的阶段，就是把最有可能的人抓出来隔离，但
是对于平均每个个案的隔离成本很高，国家也很不容易控制，目前台湾有两百多的个案，
但是某天要是慢慢累积好几百个病人甚至破千，我们也许就要调整策略，因为把全部只要
是阳性的病人都抓到医院关那是不可能的，台湾没有那么多的医疗能量，也不能这样浪费
，
而且轻症染病的病人，要多久PCR会转阴性，我还没看到研究统计出来，应该也很少人会
做这样研究，因为很少国家会像台湾如此严格标准检疫隔离的，就好像今天得influenza
A，如果不太严重也是让病人回家，病愈就是病愈，一般医师也不会再重复flu swab；同
样如果有C.diff病人，把PO Vanc的疗程吃完没有再拉肚子，你也是当作好了不会再去验
粪便。个人觉得台湾可以把轻症病人平均多久时间PCR转阴性做个统计发表研究。我最近
看了世界著名病毒学专家何大一博士的专访(https://www.caltech.edu/about/news/tip-
iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD
97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ) 个人觉得这篇写得不错，里面他就
有写到目前也不知道阳性的病人过多久后才不会有传染力，他说猜测大概三周。
至于已经得过COVID的病人之后会不会再重复感染，他是觉得应该是不会，也就是现在所
有的防疫工作，就是在争取时间让疫苗可以制造出来让群体都可以有保护效果。现阶段几
乎的国家都大爆发，就不可能像台湾还在containment的防疫阶段，因为你要假设所有人
都有可能是病人，那能做的就是#缓和曲线了flatten the curve，我觉得这个概念相当重
要，基本上就是拖延战术，减少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的
商业活动要停止，电影院酒吧夜店要关，餐厅只能外带等等，这可以避免加速接触感染，
让病人增加量不要达这么快一下超出医疗能负荷的数量避免医疗崩坏，很多国家都在这么
做了，目前听起来表现比较好的国家像是韩国，虽然他们一开始防疫没有做好导致非常多
人得病，但是经过大规模检验，还有避免出门要待在家等等，目前疫情也有和缓的趋势，
算是亡羊补牢，也不是不行。台湾目前表现全球数一数二，但是我们总是要做最坏的准备
跟打算。
#后记：
没想到一下就写这么多，这算是我第一线医疗工作者的纪实与经验分享，目前纽约疫情虽
然已严重崩坏，但实际上还只是开始而已不见缓和。
不过美国参战之后相信会有更多医学研究与临床治疗准则可以参考，实际上也不完全是坏
事。你问我会不会怕我每天也是提心吊胆的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身体状
态，但偏偏美国住院医师工时非常长(周休一日而已也没有PM off)又不断把我们明明不是
在病房rotate的时候抓来上班取消我们的门诊等等，我都尽量多休息有时间就睡觉保持免
疫力。
现在在医院其实也是看到很多恐慌的面孔，我们医院是公立医院，平常病人多为社会最底
层的人，吸毒的、游民的、酗酒的，总之各种问题台湾一个比较健康的社会大概很难想像
是一个怎么样的场所。不过最近因为COVID病人大爆发，我发现很多可能社会上的一般人
或中产阶级，他们可能是警察、可能是清洁工、就某天感染病毒生病了，这时候医护站起
来照顾他们治疗他们，让他们免于恐惧，这是作为医学生涯也算比较荣光的时候，因为我
们平常的训练，就在这时候派上用场，也算是找到一点点行医的意义跟价值。可以平安地
活着其实就很好。目前台湾社会可以安全的生活着也真的很好。
4.附注、心得、想法︰
还不错的经验分享
像新北市的本土案例相较其他县市多
侯爷采取关闭社交场合的对策，是蛮合理的
但是台北市本土案例还没有那么多
所以也不用像新北那样关闭社交场所
只是医疗能量，可能会是一个挑战
不知道CDC的model中全国传播时间是多久