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陈为廷
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事到如今，美国已经阻止不了社区感染的，已经太迟了。
不对，应该说社区感染已经发生。以西雅图为例，先前Life Care Center的病毒株根本是
二月初期的型态。换句话说，病毒在西雅图流传一阵子，只是刚好落脚到了一个生成完美
风暴的地方。然后这种状况不是西雅图独有，目前美国本土有将近40个州有个案报告，我
们只是在等哪个地方爆发大规模社区感染罢了。
谈确诊个案数就要看检测的criteria。
在三月四号之前，美国疾管局CDC的检测条件为：有直接接触确诊病患并于14天内有症状
者，或，有旅游史并于14天内有症状者。三月四号之后，放宽成以下：
This expands testing to a wider group of symptomatic patients. Clinicians shou
ld use their judgment to determine if a patient has signs and symptoms compati
ble with COVID-19 and whether the patient should be tested. Decisions on which
patients receive testing should be based on the local epidemiology of COVID-1
9, as well as the clinical course of illness. Most patients with confirmed COV
ID-19 have developed fever and/or symptoms of acute respiratory illness (e.g.,
cough, difficulty breathing). Clinicians are strongly encouraged to test for
other causes of respiratory illness, including infections such as influenza.
基本上，CDC把要不要验的责任丢给医生。
CDC：你想验就验吧。
医生：干。
回过头来看台湾，疾管局有非常详细的通报和检验流程。
为什么两个国家差异如此大？两点：
1. 这里的医疗制度跟台湾非常非常不一样
2. 这个国家真的天杀的大
相较于美国，台湾的公共卫生非常的‘中央集权’。不管你是哪一级的医疗院所，不分公
私立，卫福部掌有的权力比美国CDC来得大。所以今天卫福部或是疾管局的命令很容易就
传达到医学中心甚至是巷口的诊所。但CDC无法。各州的医疗院所是由各州Department of
Health (DOH)管理，对于医疗从业人员的执照登记、传染病患者的居家隔离等等，都是
由各州自行决定。公共卫生并不是联邦的管辖范围。先前的状况是，虽然检测的条件如前
述般严格，只有CDC能做，于是案件不断的堆在亚特兰大 (CDC 总部)。虽然建议居家隔离
，但是 1) 各州并没有人力去一个一个做电话访谈；2) 美国人才没有居家隔离的概念，
不去上班但去超市买菜也叫居家隔离。换句话说，三月四号之前，只要有一个无症状的患
者从国外回来，美国就注定开始传染。
我觉得要把责任全往CDC头上推是不对的，整个脉络看下来，其实美国CDC是不甩世界卫生
组织 WHO的。旅行禁令、居家隔离什么的，CDC能建议的都建议了，但CDC没有实权去控制
各州应该要怎么做。再说一次，国土安全归联邦管，所以华府可以禁止外国人来美国，但
公共卫生不是。所以要不要封州、要不要封城、该不该派人去把所有感染者隔离，这一切
都是州政府说了算。问题就出现了。
资源和协调。
台湾人多半住在加州、华盛顿州、纽约州、华府、德州这些资源充足的地方。手头上可以
动用的人力资源多、医疗资源发达，甚至税收也足够去处理这样的问题。但是有很多地方
并无法负担这样额外的开支。协调方面，台湾从SARS学到的经验就是，行政单位必须同步
，然后让公卫专业站在防疫领导的位置。沙加缅度告诉当地民众不需要检疫隔离，有意识
的感染者自行在家休息等病好，但无症状的感染者就可以移动到其他地方去感染其他人。
为什么沙加缅度要这么做？因为如果所有感染者都冲去医院，医疗系统有崩溃的可能，死
亡率反倒会上升。但CDC也没有实权去阻止沙加缅度，因为这个权力在州政府，甚至是各
郡手上。为什么？因为这个国家真的是天杀的大。从东岸飞到西岸是六个小时，比我从纽
约飞到伦敦还久。用中央集权的公卫制度去统一一个跟整个欧洲差不多大小的国家，CDC
跟NIH大概要比现行的规模再大上个几倍。不管要从资源的角度来看，或是美国共和党的
小政府主义思维来看，是不可行的。
这里就不得不谈一下美国的私人医疗保险制度。必须说，当年谁设计这个制度的，我诅咒
你在地狱里永世不得超生。身为一个公卫/前医疗从业人员，我彻底反对医疗全面私有化
。Medicaid和ObamaCare试图改变这个状况。我不是研究美国保险制度的专家，也就只能
照我所知道的来论述。基本上你如果‘够穷’，Medicaid就会提供基本的医疗保险，到特
定的医疗院所去就医。唯一的缺点跟英国的公医制度有一点像，就是得等到天荒地老，某
些检查项目或是治疗Medicaid也不见得有支付。没有工作的人可以自行购买保险，不过大
部分的人都是透过工作来取得医疗保险。这里就是问题，私有化的医疗保险有各式各样的
条件，这个保那个不保，自付多少之后保险才会提供给付等等。M型化社会下，上层的中
产阶级仍然可以透过工作取得不错的医疗保险，但，下层的中产阶级拿到的医疗保险可能
是垃圾等级。
现在的公卫问题是，制定政策的人多半是金字塔上端或是上层中产阶级的人，而政策没办
法反应中低收入户者的医疗或是经济需求。举一个最简单的例子，高阶白领阶级可以躲在
家里工作两个星期，或是取消旅行或是研讨会。一旦研讨会取消，饭店里面原本领时薪的
员工或是派遣就通通失业。如果出现小感冒或是根本无症状，他们根本不会去看医生，或
是没空去看医生，因为他们得去找其他的工作来支付生活开支。就算川普今天说保险公司
完全给付检测费用，这些人还是不会去看医生，因为你还是得付诊疗费 50 - 200 美金不
等。
事到如今，如果认清社区感染已经早就在发生这点，而我们也知道死亡率跟医疗系统的负
担有正相关。所以美国现在能做的，只有降低医疗系统的负担，让死亡率维持在低端(~3%
)。我觉得还可以做的包括补偿低收入户感染者的经济损失(透过补贴或减税)，和全面减
少大型集会。积极一点应对让医疗系统有喘息的机会，争取一点时间做快筛/疫苗/其他治
疗方式。台湾从SARS学到的经验是，在防疫上面不可以让政治凌驾专业，然后地方跟中央
要同步。这点在美国目前的防疫策略来看还没看到。至于经济，美国的整体产业体质是好
的，事过境迁之后还是会慢慢涨回来的。
这里补充一下WHO跟前阵子公卫名校(酸)出现的争议。做地图相关的视觉化，背后都会有
一张Excel (好啦，也可以是 txt or whatever)，这个档案上面有着所有国家的名字跟编
码。以敝公司为例，我们是用 ISO 3166-1 alpha-3，也就是三码，举例：台湾 TWN。叙
述的地方你要怎么改都随便，但这个码是视觉化工具 (我们是 Tableau or Power BI)判
读地点的依据。维尼快乐组织大概把叙述的地方乱改，然后名校(酸)的工程抓下来之后也
没多想就直接沿用，然后事情就变成大家知道的样子....。当然啦这种事情绝对不可能发
生在敝组织上，因为名单我管，谁敢动先来找我。
加入维尼快乐组织有什么好处？唉，这，大概又可以写一篇。下次再说。
延伸阅读
https://www.nytimes.com/2020/03/10/us/coronavirus-testing-delays.html
https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85324
https://theinitium.com/article/20200312-opinion-us-epidemic-reflection/?fbclid
=IwAR3Cdl0ThPLajrzWlI-4JhWXs3-YUcimtx9zC85PBDWgNka1dOMGg_v0y0A
修订美国保险制度部分论述。感谢友人。
#武汉肺炎 #CDC #美国
Credit: CDC
4.附注、心得、想法︰
陈为廷分享李尚儒脸书
说明 美国这次已经不能避免
疫情对社区的感染了
说美国对防疫观念真的跟台湾有很大的不同