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为了支持陆生纳入健保，马总统日前公开表示：“台湾人不要太小气！”此言一出引发各
界广泛讨论。尤其，民进党新科立委林静仪于正晶限时批 (link is external)一席批评
马政府对陆生大方，对台湾医护却十分小气的发言，在过去几天获得大量的转传与按赞，
林立委人气也瞬间飙高。
然而在为林立委仗义执言喝采之余，国人也应注意到林立委对我国健保制度的发言，其实
是建立在一个医界长期主张，但相当程度偏离事实的假定之上：亦即，我国医界许多人长
期批评我国健保混淆了福利与保险的理念，而用保险的制度，试图达成福利的目的，才造
成人民滥用健保、健保入不敷出、医护频繁出走的恶性结果。此一假说背后所默认的解方
，是强调应将健保回归保险的本质，让个人所缴保费与其所得请领之医疗给付之间建立对
应关系（亦即缴越多领越多的使用者付费概念），以创造人民谨慎使用医疗服务的动机，
消弭医疗浪费，维持台湾健保体制的永续发展。
此一假说乍听言之成理，但若从比较健保制度的角度来观察，台湾这种由国家介入建置的
单一支付者（single payer）社会性医疗保险，跟林立委所想像的社会福利（welfare）
之间的差异，其实在21世纪的今天已经越来越微小。硬是要区分福利与保险，在医疗政策
上所能产生的实益也几乎不存在。一方面，福利和单一支付者医疗保险事实上都是透过税
收作为主要财源。两者间的差异仅在于单一支付者医疗保险常以专款专用、随同薪资扣缴
的保费（税）作为财源，而一般想像的福利政策，则较多是由政府总体岁入来加以支应。
然而必须厘清的是，前者随同薪资扣缴的费用虽然常被称为保 “费”，但其本质上仍然
具有税的性质，英语世界也往往直接将之称为payroll tax（例如美国的Medicare，即是
采此种收费类型）。此时，若执著于保费和税金的名称差异，往往会忽视两者在本质上的
相似之处，而得出医疗政策上的错误结论。
另一方面，现代国家不论是走福利或是单一支付者医疗保险，都必然会需要将“确保社会
底层民众得享一定程度医疗服务”作为主要政策目的之一，并不会有林立委于影片中所言
保费缴越多给付领越多的问题。事实上，即便在不强调单一保险人的其他医疗体系，也很
难不强调弱势的照护，这是医疗的公益性质使然。所谓的缴越多领越多，究其本质其实是
商业保险的概念，跟国家介入经营的社会性医疗保险理念完全不同。像台湾健保作为单一
支付者医疗保险的典型范例，基本上就是以“保费因个人财力不同，但医疗给付完全一致
”作为核心原则，这样的制度设计反映社会整体彼此扶持的社会保险理念。在这种制度理
念下，硬要区分保险或福利意义其实并不大，顶多只有在处理无法缴纳保费的低收入户时
，其处理态度可能会有一些些微的差异（例如我国就会面临是否可要求欠缴保费之民众先
缴纳部分保费后方可问诊之议题）。
相较于台湾医界喜欢强调保险福利非此即彼的思维方式，本文认为区分两者的实益在21世
纪的今天已越来越小。两者之间的主要差异，也不再是一般认为的个人保费与给付内容之
间是否需建立连动关系，而是在于税收来源的不同，可能会导致经手的行政机关和程序有
所差异，进而使某些重要的医疗决策产生不同结果。例如由国家总岁入支应，比较容易产
生多付一点也没关系的讨好选民心态，而payroll tax因为常由专责机构（例如我国的健
保署）统一调度，比较容易受到民间社会对其收支是否平衡的检验。
事实上，台湾健保的核心问题，正是在于健保署未能均衡追求收支平衡之政策目标，导致
健保的财源收入持续落后医疗费用的实际支出成长，其之间的落差，最终就只能由第一线
的医护人员来吸收承担。从这个角度来思考，我国健保制度的关键改革方向，应该是要试
著透过制度的设计，建立出让医事机构之医疗本业至少可稳定维持收支平衡（甚至有微薄
获利）的保费上涨计算公式，进一步加上劳动法规及医事机构财务资讯公开的相关配套，
改善第一线医事人员的劳动环境。而这些议题，都不需要执著于福利与保险之争，就能够
获得一定程度的处理，仅供关心我国健保制度改革的国人参考。
最后附带评论一下陆生纳保的议题。笔者认为，陆生由于年龄层较低，全面纳保在财务上
对健保应无不利影响，这部分应该可以获相关数据的支持。陆生纳保真正引发争议的，其
实最终还是国族认同的政治性问题，亦即“全民”健康保险是否只有“全体国民”可以加
入。在台湾意识全面高涨的今天，硬要将陆生纳入“全民”的概念，引发社会争议一点也
不值得意外。此时，在政治上最有可能获得普遍共识的方式，应该是让所有非本国籍生（
包括陆生与外国人）全部自行购买商业保险。此一作法一方面符合许多先进国家处理留学
生医疗保险的方式，另一方面也避免国人与中国人共享资源的想像，徒增纷扰。但反过来
说，此一作法也绝非要求政府让非本国籍生自生自灭，而是须搭配由政府介入协调民间寿
险业提供学生可负担保险商品的制度配套，甚至可将原本用来补贴非本籍生保费的预算，
转由教育部作为争取国际优秀学生的奖励，以延续原本透过外籍生纳保来招揽优秀学生（
包括陆生）的政策目的。若能设计上述的完整政策方案，应有可能在不挑动国族敏感神经
的情况下，适当兼顾保障非本籍生医疗人权的要求。