http://pubmedtw.blogspot.tw/2015/07/blog-post_7.html
当一个国家同时是医疗观光大国、但国民健康指标都亮起红灯时，我们会给她的医疗系统
打几分？当一个国家以廉价学名药成为世界药厂（甚至在布基纳法索也看得到）、却每年
有5%的国民因病而贫，我们又该如何诠释？
难得看到NEJM以这么情绪化的召唤开场。(注一)
在印度，人民生病时基本上是各自想办法。独立后的印度虽然主要由地方政府规划、提供
医疗服务，然而医疗被认为是钱坑、不能刺激经济发展，核定的医疗预算，也就极低。公
部门不彰，私人医疗部门开始发展，到1990年代经济开放，进一步地，大公司开始跨入医
疗市场，提供医院和门诊服务，想当然，这些都集中在都会区、私人部门也不着重于提供
初级医疗，乡村的人们，几乎被遗忘了。
于是拥有十二亿人口、之前被誉为金砖四国高成长国家的印度，仅有世界排名中段班的婴
儿死亡率、平均余命更只有66岁、落在139名，甚至比我们的西非邦交岛国─圣多美普林
西比还差，中国则落在75岁，排名第67（注二）。然而，印度却同时是全球知名的医疗观
光景点、每年有将近15万的医疗观光客（注三）、也是廉价学名药的生产大国，生产全球
20%的学名药物（注四）。
过去十年间，要求改革的呼声越来越强，除了“医疗是基本人权”的呼声外政府也意识到
健康的国民代表优质劳动力、医疗支出是促进经济成长的重要投资，2005年推出第一个改
革政策：National Rural Health Mission，以改善母婴健康为目标、培训当地妇女成
community health worker，以帮助产妇到医疗机构生产减少难产率，并且推广疫苗注射
。第二阶段，政府推出National Health Insurance Program，给予自营工作者保险、补
助其本人和家人住院的费用，然而药物和门诊仍不在给付范围、个人支出依旧居高不下。
现今在印度，仍然只有17%的人有政府或私人医疗保险，平均的看病费用，都要由病人自
己负担至少70%（台湾约50%）。更广泛的健康政策改革、更多的公共支出，还是只闻楼梯
响。
关于印度，之前我只知道有许多人去乡村做医疗援助、以及前一阵子政府订定（反）专利
法，让学名药厂继续蓬勃发展，我原以为，便宜的学名药人人都买得起，但看来中下阶层
的人还太过贫穷。残破的初级医疗、缺乏医疗保险，加上政策迟滞不前，廉价而高品质的
医疗，在穷人眼中，仍旧是不可及的梦。
文章中没提及的是，种姓制度仍是重要的身分认同，高种姓对低种姓有极大优势，一些要
求平权的运动，也引起高种姓极大的反弹（注五）。然而在强调个人努力国度如美国，中
下阶层的糟糕处境也被认为是“不努力、不勤奋、爱喝酒”等个人罪恶导致，给予救济或
医疗援助只是“助长其懒惰”。要评论印度、或是其他国家的医疗现况，我们总是要面对
一个基本问题：对于有些穷人负担不起的医疗，该不该由政府、或其他人共同分担？有些
人认为这是他家的事、有些人认为自己人当然要帮助自己人，背后反应的更大问题，在于
我们想像中的共同体是什么？范围，又到哪里。
(作者为医师)
(Photo credit: wikipedia)
注一：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1414214
注二：https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_life_expectancy
注三：https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_tourism#India
注四：专利“药命”：药品专利在印度─“让所有人能取得药物”，台湾立报，
2013/04/11
注五：出身贱民是我的原罪，轮回是否能摆脱宿命？凌驾于法律之上的印度种姓，关键评
论网，2014/04/22