1. 媒体来源：《报导者》 ｜ The Reporter
2. 记者署名：
文字／张子午
摄影／陈晓威、杨子磊
核稿／方德琳
责任编辑／张诗芸
3. 新闻标题：剀剀之死背后1：联系断裂的公务机器里，缺乏一致监管标准的保母托育系统
4. 新闻内文：2024年3月17日，由民间发起的“剀剀对不起”行动，在双北市政府以花束、
玩具、卡片等物品悼念，要求政府正视儿虐，严惩杀童凶手。（摄影／陈晓威）
https://i.imgur.com/jiGwiBZ.jpeg
去年（2023）12月底，一名1岁大男童于台北市文山区保母托育期间疑似受虐死亡，时隔3个
月，由亲友3月10日于社群平台揭露，不但全国震惊、谴责保母，主责男童收出养与安置工
作的儿福联盟与访视社工更成为众矢之的，史上首位社工被上铐画面更强烈冲击整体社会工
作者的集体认同与尊严。
目前保母已被羁押、社工被侦讯后交保，政府与民间单位也展开一系列检讨会议，相关责任
有待后续检察官调查、起诉，并透过法庭上公布的证据与证词方能判断；但此个案背后，暴
露出我国种种立意良好的体制与资源──此案中的居家托育、收出养媒合──在层层委托外
包、被专业化切割为琐碎片段下，如同多条无交集的平行线，小生命在其间无声坠落消逝。
随着亲职观念改变，政府补助托育经费、减轻育儿负担并鼓励女性劳动参与率，台湾社会在
持续少子化的过程中，照顾幼童的工作愈加仰赖保母；这个存在民间社会已久的古老行业，
也在10年前正式被纳入国家治理结构。
2014年“保母实名制”上路，建立培训与认证标准，并在全台成立“居家托育服务中心”（
简称居托中心），进行保母媒合与管理辅导工作，同时也以每月13,000元起给予家长的托育
补助，将无照保母排除市场，让大多数保母皆受到当地居托中心管理登记，目前全国共有71
处。
然而等待收养前由儿福联盟（简称儿盟）安置于保母家的1岁男童剀剀，于2023年底因严重
虐待死亡，已被羁押的涉案刘姓保母却是与儿盟长期合作、“符合各项审查之标准”，并由
台北市文山区居托中心管理的合格保母，“受到居托中心的持续管理和访视”。整个看似完
善的制度，在男童死亡3个月后，暴露出重重漏洞。
保母照顾致死非个案，10年来每年发生
剀剀并非个案，近10年来，保母照顾致死或重伤案件，几乎每年发生。从判决书细节中，可
看到极为类似的模式──保母不耐孩童吵闹与“难带”，而以暴力攻击或虐待来宣泄怒气，
加害者身分遍及合格与无照、资深与年轻、日托与夜托保母，而被告最终判决，则视是否有
直接证据证明伤害故意，刑度落在最高9到12年（成年人故意对儿童犯伤害致人于死罪），
最轻1年10月（业务过失致重伤罪）。
2015年高雄，保母杜苡彤（无照）与男友高嘉华受托照顾1岁10个月的男童，连续5天以各种
方式虐待致死，杜苡彤辩称与男友互传的LINE凌虐细节“仅系单纯开玩笑”，最后判决3年6
月定谳。
2016年宜兰，从事保母工作约10年的林忆惠收托照顾简性女童，以不详方式伤害其头部造成
儿虐性脑伤，智力与视力严重受损，一审判决5年，二审改判1年10月。
2018年台北，保母覃燕屏受托照顾6个月大李姓男童，因其哭闹一时情绪失控致其脑伤死亡
，一审被判处9年、二审改判3年6月。
2019年高雄，保母徐若语24小时全天托育罗姓幼童，仅因罗童不理会其叫唤，情绪失控接续
虐打使其翌日身亡，一审被判6年10月。
2020年基隆，保母刘庭 （无照）与其夫张竣尧收托全天照料2岁9个月陈姓男童，长达4个月
凌虐，造成陈童休克死亡，2023年最高法院判决定谳，分别量处刘庭 11年8月，张竣尧12年
4月。
2021年宜兰，保母曾冠羚（无照）受雇全日照顾5岁苏姓女童，因细故殴打凌虐，造成无法
回复的重度脑伤，最后以10年6月判决定谳。
2021年台南，保母蔡素琪与其夫陈昞杰照顾2个月陈姓男婴，多次凌虐造成男婴脑出血与多
处骨折，严重发展迟缓，两人于一审被判9年。
2022年屏东，保母苏渝婷受托照顾8个月大陈姓男童，多次大力撞其头部造成永久性脑伤，2
024年一审被判9年6月。
而台中第四件国民法官案件，刚好就是发生于2022年的保母照护致死案，1岁女婴“小桃子
”因受虐性脑伤身亡，保母蔡琪婷即将于4月在台中地方法院接受国民法官公开审理并作出
判决。
近10年来，保母照顾致死或重伤案件几乎每年发生，模式极为类似──保母不耐孩童吵闹与
“难带”，而以暴力攻击或虐待来宣泄怒气。（摄影／杨子磊）
https://i.imgur.com/SJMydVL.jpeg
保母被排除在重大儿虐会议外，官员和立委看报纸才知道
剀剀之死背后，咎责声浪强烈指向主责收出养业务的儿盟社工访视纪录。然而除了社工的角
色之外，针对在宅托育的保母，居托中心也有一套既有的访视制度；台北市社会局于案件曝
光后，仅简单声明去年9月26日曾进行访视，“并无异状”，一切合于规定。
换言之，因原生家庭无力照顾的剀剀，由新北市社会局转介给儿福联盟媒合收养家庭，在等
待过程中暂时安置于保母家的期间，已有两个系统（收出养媒合单位、居托中心）的访视同
时并行。这套对于保母的访视制度如何进行、为何与主责社工之间无横向连结沟通？种种问
题在检讨儿盟与社工的声浪背后隐而未显。
3月18日的立法院社福及卫环委员会中，卫福部长薛瑞元首度为此一重大儿虐案致歉，承诺
一周后交出完整检讨报告。在立委连续不断质询中，逐渐还原事发前制度的运作轨迹：2023
年9月1日儿盟交付男童给合作之刘姓保母照顾，台北市文山区居托中心于9月26日进行首次
新收托访视时观察到“孩童无法自然融入托育地活动，须再花时间慢慢引导”，立委陈昭姿
质疑这段纪录当时无人闻问。
根据卫福部公布“112.12.24发生待出养童受虐致死事件服务时序表”，儿盟社工9月到11月
也进行过3次访视，居托中心原订于12月21日无预警访视，因接获保母通知同住家人确诊而
取消，12月24日孩童死亡。
立委林月琴指出，从孩童被送到保母家，儿福联盟与最了解保母的居托中心之间完全没有任
何联系，“不管是文山区居托中心、儿盟社工，从头到尾两边都不互通，各做各的，访视方
式大不相同，所以没有办法第一时间发现问题。”
等到孩童死亡后，从保母托育地的台北市社会局、由原生家庭转介的新北市社会局，以及卫
福部主责儿少保护业务的社家署及保护司，没有任何一个单位为此召开“重大儿虐会议”进
一步检视，理由是重大儿虐事件的定义限于“家内或监护人施虐”，保母被排除在外。
薛瑞元和前儿盟董事、国民党立委王育敏，都是“看报纸才知道”剀剀案。薛瑞元反省，由
于过往社会工作的业务被分割得很细，导致公务员遇事首先厘清是哪个单位的权责，“先以
单位分工的思维角度是错的，应该要以个案为中心，”他在3月18日的立法院专案报告时如
此强调。
层层叠叠被框限在僵化法条中的行政机关，未深究剀剀案中刘姓保母施虐背后的问题，即便
过去10年来，已有40个孩子死在保母之手，仍然仅被视作“例外状态”。而事实上，以居托
中心为核心的保母管理与辅导机制，在每一个地方早已运作多年。
保母管理系统缺乏一致的监管标准
自10年前“保母实名制”上路后，在私人居家空间托育孩童的保母皆需接受监管，然而因外
包给不同民间单位执行，并未有一致的严谨标准，仍难百分百预防脆弱孩童的照顾风险。（
摄影／杨子磊）
https://i.imgur.com/fXg8Xo0.jpeg
目前全国共有71个居托中心，只要是该区域合格保母皆要向其办理执业登记，并定期接受“
访视”──此工作落在居托中心专职的访视辅导员（简称访视员）身上，他们代理社会局执
行访查保母照护环境的职责。
这个制度背后的重要推手之一，是第一代女性主义者、前彭婉如基金会董事长刘毓秀取经自
北欧的“托育公共化概念”，通过证照与训练时数的合格保母全面由国家纳管。然而不同于
北欧的社会福利制度，是由国家介入、政府直接聘雇公职保母，无高税收基础的台湾引进制
度后势必要在地转化，如同许多公共服务层层外包：由中央订立法源依据，交由各地方政府
自行办理，地方政府再以标案的形式委托民间团体执行。
彭婉如文教基金会居家托育部研发组组长李庭欣直言：
“今天实务上最大问题是，台湾整个托育制度的管理是多头马车、群龙无首的状态，各县市
的居托中心针对访视并没有一套标准流程，不同单位的访视辅导品质参差不齐。”
彭婉如文教基金会目前承接7个区域的居托中心业务，管理3,000多名保母，是所有民间单位
中规模最大，在标准的访视流程之外，自行发展出较现行法规严谨的访视机制：21天内进行
新收托儿童访视；透过内部督导讨论，针对需要加强注意的个案“加强访视”；对于全日托
或夜托保母增加“夜访”，以了解同住家人（下班后）实况；若属于紧急安置孩童，则会安
排居托中心访视员与主责社工“共同访视”；剀剀事件后，更针对一星期24小时都待在保母
家的特殊个案增加“假日访”。
对于保母管理辅导的程度落差也存在于县市之间，“我们适用的都是同一部法规：《儿童及
少年福利与权益保障法》、“居家托育管理办法”，但会发现明明同一部法规，各县市却有
不同的解读方式，根本原因在于这个制度还没有十分健全，可是中央的卫福部社家署就放手
把权责直接委给县市政府，这会让我们非常的担忧跟疑虑，大家都还没有成熟，脚步都还没
有站稳，可是中央却急着要大家各自长大成人，”李庭欣表示。
相较社工对于特殊个案的访视频率，保母的访视密度不高，因为大部分家长接回家后，会察
觉自家孩童状况，原始的制度设计不是用来检视高度风险的照护环境，而只是确保基本的安
全条件。
即便如此，访视员平均一人仍要负责60名保母，一年至少要进行100多次访视，平均每周有
两个半天穿梭在不同保母家，在45分钟到一个小时内，在对方“主场优势”中钜细弥遗执行
40项环境检核并观察保母与孩子互动的情形，从蛛丝马迹中，看出问题──从睡姿到换尿布
时间，从吃的东西到电锅与马克杯的摆放位置，还要随时观察保母的照顾心理与身心状况，
思考如何与其互动、改善的策略，访员也需要有良好的沟通技巧。
“当我们要介入的时候，常会被讨厌，心脏要真的很强，我们很多同事是被保母骂哭回来，
”彭婉如基金会跨区督导施晓桦有多年的实务工作经验，提到这是一份高压、吃力不讨好的
工作，而当保母不配合时，无公权力的访视员也只能报请社会局裁罚。
前线的挑战：民间保母访视员各自累积经验，进不去政府系统
彭婉如文教基金会居家托育部主任简蕙兰表示，访员在面对保母时必须“五感全开”，观察
哪里“怪怪的”，同时思考应对策略，是非常吃力不讨好的工作。（摄影／杨子磊）
https://i.imgur.com/kq88pOx.jpeg
“我们去访视的时候要五感全开，保母嘴巴跟你讲话的同时，耳朵跟眼睛都还要看其他的地
方，比如抓超收，若现场的小孩不需要婴儿床，怎么会出现一张而且还热热的，小孩不会说
谎，就探问是谁睡的？不用扒光衣服，还有很多方法可以检查身体，与孩子互动，来把袖子
卷起来拍拍手，或在换尿布时观察，不是每一个新手访员都会，要靠督导体系跟经验，还有
不断的讨论，”彭婉如基金会居家托育部主任简蕙兰说，平均6位访员会有1位督导，彼此随
时讨论。
彭婉如基金会汇整访视纪录，透过量化与质化分析保母的不当照顾行为或是孩子受伤情境，
做出初步的风险成因分析，然而仅用作内部员工训练，并不对外公开。这也突显出整个保母
管理系统，缺乏基础的客观资料与一致化标准。
“我们有观察到一些（事故）案件，但非常可惜的是，政府每年都会跟居托中心调统计数字
，包括多少的申诉、多少的意外事件等等，可是我们从来没有在任何一个官方报告上面，看
到相关的整理分析。”李庭欣表示，地方社会局对居托中心的评鉴，多在注意行政作业的程
序、各式表格与纪录是否有登打正确等等，然而访视员如同社工，“与人性有关的工作变异
很大，看到什么，并后续追踪、调整才是重要的，而不是只有去（访视）。”
但在现行缺乏统一标准的架构下，只能依赖承接各地居托中心的民间单位累积经验，发展各
自的访视方法与标准。尽管严重虐待事件让保母监管问题浮上台面，但实务上更多儿童伤亡
是来自保母的居家照顾疏失──彭婉如基金会统计最常见出现的风险指标，是居家用来装热
水的马克杯，常因随手放置桌面造成孩童触碰抓取导致烫伤，然而这一个看似微小却导致许
多托育孩童受伤的细节，却不曾出现在任何一个访员在职训练或社家署提供的访视指引里面
。李庭欣强调：
“基层访视员的访视经验，以及聆听居家保姆的声音是重要的，政府值得花更多心力跟时间
把他们的经验跟知识萃取出来。”
彭婉如基金会身为倡议整套制度并肩负使命感的执行者，是否会担心尽管实践最高标准的访
视与督导，仍难以防止可能无所不在的风险？
曾任职彭婉如基金会居家托育部、现为托育政策催生联盟发言人的黄乔铃表示，“我们尽力
用萃取出的经验让危机不要发生，在访视辅导的过程中，会强调一定要与保母建立关系，当
发现保母在工作上有任何疑虑时，直接强硬调整反而是无效的，要让保母知道，中心跟她是
互相协力的伙伴，才会有愿意改变的契机；另一方面，也会连结其他资源，例如包括彭婉如
基金会等各地方居托中心都有‘协力圈’，让保母之间有共同讨论、吐苦水的场合，透过保
母之间互相提醒，达到调整照护工作的目标。”
悲剧过后，重提托育专法补破网
社家署过往曾委托台北市立教育大学幼儿教育学系教授邱志鹏，针对保母及托婴机构虐童案
进行系统性分析，这份〈109年度托育事故及虐婴案件成因分析研究〉报告中，对于居托中
心的角色冲突、管理保母的权力有限、儿童保护个案及访视员等诸多系统性问题，就已明确
提出警讯：
“由于儿童保护个案很可能本身即具有难以应对的特质，或者在原生家庭中已形成不良互动
模式，其照顾难度极可能比照顾一般孩子高，接收儿童保护个案者，需要接受相关知能培训
，也需要访视人员与咨商专业人员的专业支持，然而，目前运作制度未有相关配套措施。”
在被转介到由居托中心所纳管保母家中的那一刻起，剀剀是否就注定坠落到存有巨大裂缝的
制度黑洞中？
剀剀案的刘姓保母，是由文山区居家托育服务中心负责访视，该中心则是双北社会局透过标
案委由民间单位大爱关怀协会执行。（摄影／杨子磊）
https://i.imgur.com/t9Gqt2l.jpeg
《报导者》记者两度前往双北社会局皆委托承办文山区居托中心的“新北市大爱关怀协会”
，求证去年该中心对刘姓保母的访视情形、与（同步也对男童进行访视的）儿盟社工之间横
向联系等问题，该单位督导表示理事长不在、主管出门开会，“目前状况可能我们也不方便
多说什么。”
剀剀之死引起整体社会公愤后，各级官员才频频道歉，在后续的检讨与改善措施中，主管机
关卫福部提出管理托婴机构与居家保母的“托育专法”补破网。事实上，就在剀剀被送入刘
姓保母家前夕，2023年8月卫福部社家署就已公告我国第一部托育专法草案，其中却未明文
规范居托中心功能。能否由此一不幸事件，重新检视系统性疏失，塑造一个无论何种出生孩
童都安全的托育环境？是未来司法案件咎责之后，更长远的挑战。
6. 新闻连结：https://tinyurl.com/22zud9am