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外国伦看台湾 FB
美国的挑战者航天飞机意外爆炸了，原因是航天飞机固体火箭推进器（SRB）
部件的承包商制造的橡胶材料的主要O型环失效啊，是承包商的错啊！
第一次发生，怎么可能是系统性问题？
NASA 做了详细的检讨报告，团队也换了一批人，十七年后，哥伦比亚航天飞机也爆炸了，
原因是“航天飞机外储箱上的绝热材料碎片在发射时因空气动力脱落并击中哥伦比亚号左翼
前缘，哥伦比亚号因此失事。”
两个意外是不一样的问题呀！所以怎么会是系统性问题？
“哥伦比亚意外调查小组”却认为哥伦比亚号爆炸的原因
和17年前的挑战者号爆炸原因非常的相似。
因为硬件的故障，或是设计不良，或是承包商没做好，那些都是结果，并不是原因！
原因是 NASA 的运作方式类似一般公司这个思维：
每一个工程都编列预算，并且设定期限，
这是一般公司和政府的营运方式，也就是大家熟知的 budget and deadline.
可是太空探险是对未知领域的探索，有太多不确定因素，这时候思维应该要转换成
了解每一个环节都是全新的实验性质，除了反复实验，
更不应该有“预算和期限”的框架，因为这样会在无形中惩罚提出安全疑虑的人。
美国的 NASA 理解了并不是出事的时候严惩就能解决问题，
也不是换一个团队就可以解决问题，可是整个思维和 SOP 必须改变。
我在很多年前来台湾旅游的时候，就在台北在大马路上看到工程车吊钢筋，
下面还有路人在经过。
当时我看的惊讶不已！
在美国绝对不可能看到这样的状况，因为只要有吊钢筋的工程，下面一定整个围起来，
不可能让路人经过。
可是我在台北就看到这样的“日常”！
几年前我来到台湾，我在新竹又看到一次吊钢筋，一样是没有围起来，没有禁止靠近，
下面则是停了私人汽车。
钢筋要是掉下来，砸到人，砸到车怎么办？
我也好几次，看到台湾的新闻“钢筋掉落， 伤及路人！”
建议您看完这篇文章， Google 一下“钢筋掉落，路人”
看看台湾这样的事故有多频繁。
我在美国的房子车库门坏掉了，工人说修理费用是美金$250 ，整个车库门换新的要$850，
我原本犹豫要不要换一个全新的车库门，包括新的马达，结果修车库门的公司说，
如果要全部换新的，因为最近新的法案通过，必须还要再加一个备用电池$250，
林林总总加一加，总共要将近$1400。 （大约台币4万二）
我问了两间价钱都一样，所以这个价格是合理的市价。
我先上网查了备用电池这件事：2017年的加州大火，许多房屋遭受波及，
有一栋房子失火的时候，需要插电的马达无法运作，结果五个人被困在车库里被烧死了，
因此加州通过法案，规定厂商安装全新的车库门和马达的时候，
必须包括一颗备用电池，可以在没有电源的情况下让车库门运作。
请记得是：“有一栋房子！”“发生了一次！”
这是重点。
从此以后备用电池就是法律规定的标准配备了，如果厂商安装车库门
没有附上备用电池，罚款是美金$1000。
因此原本一个全新的车库门加马达只要美金$1000以下，
现在加上备用电池要将近$1400 美金了。
这就是美国人看待安全问题的概念，当一个意外因为一个特殊原因发生过一次，
那就是系统性问题！
因为防范意外的概念就是： 你可以一千次都没有防范，可是只要有一次意外发生，
那就是性命损失了，所以防范意外是防范“有可能发生的意外”的概念。
所以像台中的捷运被钢筋砸到，很明显的，规范有问题！
应该要有规范： 只要是在捷运或是铁轨旁边的工程，都必须通报捷运公司或是台铁，
必须让政府派人做安全检查，如果要执行吊钢筋的活动，必须事先预约时间，
才能避免火车或是捷运车厢在上面有吊钢筋的时候通过。
这些都是可以预防的，这些事情都应该用系统性的防范观念来看待。
10天前我参加在台北的 FAPA 餐会，同桌的一个阿姨看起来很眼熟，
原来她也来自洛杉矶，和她聊天的过程中，她说：
“台湾的大楼做工程都不围起来，下面的路人还在走，看起来好危险！”
对啊，是很危险，而且当你提出这是系统性问题的时候，还有人会笑你：
“被钢筋砸到是系统性问题？”
网友留言
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备注
觉得分析的很到位
只会震怒，严惩建商，短期或许有效
但不修法，系统性的问题依旧存在，下次还会继续发生