监院出手！恩恩案报告出炉　新北市府、卫福部都被纠正“失灵”
TVBS新闻网 记者 黄韦铨 报导
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2岁童恩恩案因确诊新冠肺炎，家属质疑新北市府错失救援机会，监察院也启动调查，并于
今（27）日公布调查结果，监委赵永清、叶大华、苏丽琼认为，家属遵循政府防疫政策规定
紧急送医，却未能获得有效之紧急医疗救护，发生“政府失灵”效应，因此提案纠正。
2022年4月14日，新北市中和区2岁男童恩恩罹患新冠肺炎出现发烧、意识不清、身体有紫斑
、呕吐、嗜睡等症状，家属当日电话联系新北市中和区卫生所未能接通，后拨打1922防疫专
线及119请求紧急送医，但救护车抵达现场时，距离家属第1次进线119已时隔约81分钟，4月
19日恩恩不幸病逝，成为国内首例儿童染疫后引发脑炎重症致死个案。
恩恩家属事后质疑，新北市政府自创“消防局须先联系卫生单位方能派遣救护车”规定，该
府卫生单位又无专人处理，致消防人员无法及时联系而延误送医，且新北市政府于事发后以
各种理由推托拒绝提供机关间横向联系录音档，企图掩盖真相等情，相关争议引发社会关注
。
监察委员赵永清、叶大华、苏丽琼申请自动调查，于本年12月21日通过调查报告，调查报告
指出中央与地方主管机关均未善尽职责，故纠正卫福部与新北市政府。针对卫福部咎责部分
，监委认为，人民遵循政府防疫政策规定，却未能获得有效之紧急医疗救护，发生“政府失
灵”效应，中央与地方主管机关均难卸其责。首先，当时卫福部对于危急案件就医流程不够
明确，1922防疫专线未能传递正确紧急就医讯息、发挥紧急联系处理功能。
再者，新北市政府对于恩恩案之处理程序与内政部消防署不一，市府所属消防与卫生机关间
未建立有效联系机制，使危急案件一再重复询问个资，行政效能不彰，事后未能依照政府资
讯公开法意旨妥处家属申请提供机关间横向联系录音档，有伤政府威信。
监委认定，卫福部与新北市政府未能善尽中央与地方主管机关职责，致生“政府失灵”效应
，有违儿童权利公约第24条、联合国COVID-19针对儿童之指引、儿童及少年福利与权益保障
法第33条第2项、紧急医疗救护法第5条、第6条、第9条等有关儿童紧急医疗照护优先之儿童
最佳利益原则相关法律规定意旨。
不过，调查报告也指出，恩恩案为国内首例儿童感染新冠肺炎引发脑水肿致死案例，诚属憾
事，但对台湾医疗带来诸多正面影响，促使卫福部亡羊补牢，修正放宽紧急自行就医条件、
明订儿童重症警讯症状、制定临床治疗准则、开设学龄前儿童就医绿色通道等改善措施，保
护许多儿童生命。
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阿北：人都快死了 还在…