我发现有个有趣的点，在前面跟你回应的系列文章，你否定了我说把脉是把动脉(pulse)
，这篇文章又自动把把到的脉当做动脉pulse。
之前也有不少中医粉反对我说把脉是把动脉，但我想他们看到你的文章又会自动转弯，所
以我说吼˙，中医粉不要自以为别人无知，说秀才遇到兵，一本医学教科书都没翻过、也
没有在医疗领域执业又爱说人无知的中医粉才是真正的无知。
※ 引述《lepputte (华英成秀)》之铭言：
: 没关系，D大不重要，Sharon你很认真比较重要，为了回应你的认真，所以我也回应你
: 我自然认识西医，也懂一些粗浅西医，
: 中医的鉴别诊断，也是一样有，
: 只是他鉴别诊断的逻辑跟西医不太一样，所以得先习惯中医的思路，
: 先顺着中医的想法推，然后要讨论的时候再用各自的专业，来看这样合不合理。
: 比如说《诸病源候论》金疮初创候
: 诊金疮，血出太多，其脉虚细者生，数实大者死；小者生，浮大者死。所伤在阳处者，
去
: 血四五斗，脉微缓而迟者生，急疾者死。
: 刀箭外伤失血太多，为什么脉 虚细小微缓而迟者生，数实大浮大急疾者死？
: 是因为在没办法输血的古代，
: 失血多到出现心跳快，脉搏实大浮，所以才不好吗？
: 那这时失血量大概多少，西医加入讨论就可以补上这部分中医不足，
: 失血15%，就会出现心跳变快....脉在中医可能把到急疾的脉。
: 这样的讨论对双方都是有益的。
: 当然讨论仅仅只是一个起点，
: 更重要的是合作一起治疗跟研究，才可能开创新的模式。
对应同样的病人，不管用什么思路，这个病人身上发生的各种生理病理变化都是一样的，
不可能西医看的时候就是血流动力学变化，中医看的时候身体突然变成经脉气，也就是说
要看病人就要回归到真正西医的解剖生理病理。
就算忽略阴阳经络气这些要素，也很容易看出中医理论对于人体根本不了解、病人身体发
生什么事也不清楚。讲得很直白，但实际上就是如此。
先从你提出的《诸病源候论》内容先讲吧，第一个问题点是，为何心跳快就脉实大浮然后
就会死？为何虚细小微缓而迟者生？
西医在血流动力学有个很有名的公式：
DO2 = C.O x CaO2
DO2就是氧气供给量
C.O.: Cardiac output 也就是心输出量
(C.O. = HR心跳数 x SV每搏心输出量, 而SV又会受“前负荷、心肌收缩力、后负荷”所
影响)
CaO2 是动脉血含氧量，影响要素保护动脉氧分压、血红素、动脉血饱和度
白话的意思就是：借由维持“足够的心输出量”
和“足够的动脉血含氧量”来帮助细胞维持代谢功能。
由这个公式我们发展了很多医学知识与更新的技术与工具。中间我就省略不讲，免得看戏
的乡民还有骂人无知的中医粉看不懂。
为什么讲这个，因为这跟血流动力学评估很有关系。在血流动力学医学关心的指标有：心
脏收缩力、心输出量、周边血管阻力、心跳、整体体液平衡状况
在低血容的时候，为了维持血压恒定 1）心跳会变快 2）血管会收缩以提升血管阻力(因
为 血压=心输出量x血管阻力)；当然可能也因为被砍伤疼痛导致心跳快。
所以如果照他说的脉实大浮(我猜应该是摸桡动脉)代表可能血管没有收缩太厉害，而且血
压勉强维持住(但也摸得到桡动脉因此收缩压至少有80mmHg以上)原因可能有：
1）出血量不够多
2）可能混合感染造成败血症，因此血管扩张(武器很脏），初期败血症肢体温暖
3）可能打斗过程砍到胸椎颈椎，造成神经性休克。
但说真的，单靠把脉来看其实也不准…，从皮肤到皮下组织、脂肪等等都会影响，从心脏
到大动脉到周边动脉到微小动脉也可能有所不同。
这就是为什么西医不会用把脉来看病，而是根据各种不同线索来搭配西医的病生理学来全
盘考量。在ATLS也直接评估其他更重要的指标。
中医没有正确的血液循环概念，缺乏血流动力学。这种外伤明显的原始人也看得到出血在
哪，也可能知道止血。但没有明显外伤却又低血容性休克的时候，中医又要如何鉴别诊断
知道外科介入的时机？
心跳快就是出血血吗？不是哦，心脏衰竭、脱水、感染、发炎、梗塞、离子不平衡、低血
氧、贫血、甲状腺/肾上腺疾病都有可能
低血容性休克就只有外出血吗？也没有
再回头思考看看，中医到底能不能做好鉴别诊断，甚至判断外科介入的时机？
就像我前面文章说的，没有正确解剖学/血液循环概念，也没有完整鉴别诊断疾病能力，
要怎么有外科？
: 其实我列的那本书很值得看的，那例子不只是外伤止血，
: p82 也有提其他内容
: 1331年李仲南 《永类钤方》描述的断喉缝合原则
: 凡割喉者，用脚骑患人头项，以丝线先缝内喉管，却缝外喉管。
: 层层对合的缝合观念其实已经有，当时也有曲针这类的缝线，也找出向桑白皮、丝线
: 这类的可吸收线，大陆也有人使用动物实验桑白皮缝合内脏，试验其强度跟预后状况。
: 至于你说的解剖、血液循环、避开大血管神经等基础解剖学观念，在中医其实表面解剖
学
: 是分属在骨度(测量)、人形、穴位等，固然是比较粗糙，但并非没有，
: 针灸跟手术都非常仰赖这些解剖知识，黄帝内经中，也有描述实际内脏、肠子的测量，
: 这些都是可以窥见一斑。很多穴位死穴或进针深度、出血者死的描述也都是在说这地方
: 有大血管神经，但可惜的是外科流派传承断了
: 要断传承也真的很容易的，
: 试想一下欠缺现代录影等工具，即使想像Netter那样绘画纪录过程，
: ㄟ，但是刻在竹简上(汉代以前主要纪录工具)，怎么画图?
: 用文字记述这些手术过程又是多么的难懂，大概真的只能靠师带徒这样慢慢做。
: 由陈实功的手术纪录你还可以看的出来，他全文内并无任何一字涉及阴阳五行，显示手
术
: 实作与阴阳五行学说完全无关，只可惜这类的技术在古代很难传承。
: 陈实功的案例读看看，并且参照一下西医的外科发展史
中医讲的人形、或是说表面解剖学，跟西医解剖学/血液循环学实在差太多了…
我讲的层层缝合也不是你说的那种状况，最典型的是如果有跟过一般外科的刀，看看人家
怎么关伤口就知道了，我也很难用文字来说明。
所以我才说不能只看技术，外伤处理各个文明从远古时期都有，只能说手术技术的最开始
的起点，但说进到外科真的还早。
这边又有一个有趣的点，我翻了以前你的文章，其实跟大多数中医支持者想法一样，原本
是说中医的脏腑不是西医解剖上的实质器官，但这边突然变成相通了，好奇妙。
不可能中医外科跟中医内科谈到脏器还不一样定义吧，连是不是剖开的某个构造都能有争
议这就太扯了，这在西医不会发生的。
而这边提到的黄帝内经肠子、穴位死穴与真正解剖学/血液循环学差太多了，更不用说中
医理论没有认知到前肠中肠后肠、腹膜中/后、主动脉/喀动脉等等分支，至于这点我会在
最后一段讲“阑尾炎”来说明。
: 不同层分层缝合前面提过
: ，危亦林主张骨折脱臼复位前要进行麻醉再施术。
: 使用麻醉药物有蔓陀罗、乌头等，也提出须按患者年龄、体质、出血等
: 临床状况决定药量。这个是麻醉
: 生命监控如果不谈近代监控仪器，
: 那中医把脉、望伤口颜色、触摸皮肤温度、分析进食状况...也有记载判断术后预后的
方?
: 不过只可惜这一支派在古代环境没能好好发展，不然他应该是很靠近西医，
方法像，但背后逻辑、知识体系完全不一样，就像同样摸脉搏，西医看的是整体的血流动
力学，而中医不是。
: 虞抟《医学正传》对肠痈的描述：“东阳吕俊文，得潮热，微似疟状，小腹右边有一块
，
: 大如鸡卵，作痛，右脚不能伸缩......予曰：此大、小肠之间欲作痈耳”。
: 这个应该是阑尾的发炎感染疾病，
: 陈实功外科正宗我只有读一点，如果真要讨论也得先让我整理一下。
: 江瓘 名医类案 记载15例肠痈病案，其中只有两例用刀针手法，15例均存活，
: 他主要就是靠内治法。在明清后，就很难得看到外科手术治疗，礼教等的箝制，
: 留全尸的概念，再加上中医大内科化，终究让它昙花一现。
阑尾炎可以很简单也可以很复杂，原因在于内脏神经不够丰富导致痛觉模糊、不精确，而
且阑尾的尖端位置也会影响疼痛表现。
所以某个腹痛大师说过“阑尾炎是腹痛的伟大模仿者，了解阑尾炎就等于了解如何诊断急
性腹痛。”
阑尾炎典型症状表现是：痛吐痛烧。
第一个痛是上腹痛、肚脐周围内脏痛，因为阑尾属于中肠，而且这时的痛是模糊痛
第二个，吐，因为发炎、肠液累积等等造成胃口不佳、恶心呕吐等症状
第三个痛，是因为发炎由里面延伸到外面，触碰到腹膜，这时疼痛位置转移到右下腹的体
壁痛，在更严重的发炎可能就有“腹肌僵硬”、“反弹痛”等腹膜炎表现
最后，发炎越来越严重就发烧起来了。
然后呢，很多人就以为转移痛、右下腹痛(甚至在mcburneys点)、Psoas sign(就是你举例
说的右脚不能伸直)阳性，就是阑尾炎。我要告诉你，错了
那没有右下腹痛，没有psaos sign就能排除阑尾炎吗，也错！
如果这么简单我们腹痛大师怎么会称他为伟大的模仿者？
你会问Psoas sign 似然比多少啊？LR+才2.多，LR-差不多0.9，你觉得能诊断什么吗？
再来转移痛似然比又多少？LR+也才2.多，LR-就8.多而已
就算你作弊拿Alvarado score，那个specificity也差强人意。
当然我没有要在这边讲完整的鉴别诊断，我就拿这个医案提到的psoas sign、右下腹痛跟
小腹右边一块来稍微讲解。
什么是Psaos sign，就是比如说左侧躺，右脚往病人自己的下后方伸直会疼痛的时候就是
阳性，阳性代表什么意义？阑尾炎是可能之一，更准确地说是阑尾尖端跑到腹膜后(retro
peritonium)刺激到腰肌，导致做这个动作会痛。
难道只有阑尾炎会psoas sign、右下腹痛吗？刚刚说到了腹膜后跟腰肌，右腰肌脓疡跟各
种腹膜后的刺激都可能会有psoas sign. 比方说喀动静脉出血、克隆氏病、感染性椎间盘
炎、比较严重的急性肾盂肾炎。
如果再加上小腹右边一块就能确定阑尾炎了吗？也不行。刚刚讲到的克隆氏病、梅克尔憩
室炎(小朋友)也有可能。如果是女性，连卵巢输卵管脓疡、卵巢输卵管扭结都有可能。
甚至阑尾炎可能因尖端位置不同模仿了泌尿道感染、肾盂肾炎、骨盆腔发炎，反过来胰脏
炎引发阑尾二次感染导致看起来有转移痛也不是不可能。
那阑尾炎确定了又要什么时候进去开刀处理？这也是个议题。
结论就是要有正确的解剖跟生理观念，想到该想的鉴别诊断，不要只侷限在右下腹痛 pso
as sign来给自己误导。
其实内科化跟外科消失也没什么关系，西医内科医学强大反而给了手术技术强大的后盾，
从术前鉴别诊断知识到进去开刀房到术后跟种生理监测都一样。
一样老话一句，没有正确解剖/血液循环学概念、以及完整鉴别诊断的思维，是不会有外
科的。