1.媒体来源:
报导者 THE REPORTER
2.记者署名:
文字／严文廷
摄影／陈晓威
核稿／杨惠君；责任编辑／张诗芸
3.完整新闻标题:
“超速”的太鲁阁事故调查报告：缩短调查时间、模拟验证不确实，连运安会调查官也不
安
4.完整新闻内文:
国家运输安全调查委员会（简称运安会）今（5月10日）公布太鲁阁号事故最终调查报告
，经历13个月调查，提出影响安全的因素47项与16项具体改善建议，并于今天上午10时将
多达15万字的最终调查报告全文上网。
这起发生在去年（2021）4月2日的台铁史上最惨重事故，一共造成49人死亡、213人受伤
。然而，不仅运安会主事者为赶在事故周年完成报告，缩短了三分之一的调查时间，包括
模拟列车出轨、工地沥青混凝土铺面、原厂车厢撞击缓冲区设计等，均未完整调查就仓促
下结论撰写报告。《报导者》独家掌握运安会内部资料，并由资深运安会调查官及专家针
对调查程序及报告内容，进行分析，指出此次调查2大争议与3大疏漏。
去年（2021）清明连假第一天，载有494名乘客与4名台铁人员的408次太鲁阁号列车，在
清水隧道北口前撞击坠落轨道的工程货车，导致列车8节车厢全部出轨，最前面的第8节与
第7节车厢严重毁损，总共49人罹难，是台铁60年来最严重的死伤事故。
今天，运安会公布408次太鲁阁事故的最终调查报告，运安会主委杨宏智在记者会一开始
就对这起台铁史上最惨重的事故默哀一分钟，并制作5分钟的“事故动态模拟影像”详述
从列车发车到撞击过程中所有的调查发现。杨宏智表示，运安会的职责就是彻底调查事故
原因，并提出能防范于未然的建议，这次提出16项改善建议都会由行政院列管，没有具体
改善是不会解除。
太鲁阁事故最终调查报告，提16项改善建议
运安会公布的太鲁阁事故最终调查报告中，清楚点出事故发生的47项因素，包括工程货车
熄火后使用挖土机拉动、事发前一天工程货车停驶时驾驶就没有确实关闭导致电瓶耗损没
电、台铁临轨工程教育训练不确实、未考量西正线施工针对东正线设置慢行标志等，并针
对台铁局提出9项改善建议、交通部1项、铁道局1项、内政部营建署1项与公共工程委员会
3项，合计16项改善建议。
连假擅自进入工地，台铁竟无施工通报机制
最终调查报告中指出，这次事故主要是因为连假期间工地主任李义祥擅自进入工地。运安
会主任调查官林沛达表示，工地主任与移工载运废轮胎在停工期间进入工地，要将轮胎放
置在工地作为明隧道上方的缓冲层，经查“无门禁管制人员且门锁故障”、“无监造巡查
”、“无每日施工通报机制”，每一个环节都没管制让工地主任可以任意在停工期间进出
，也造成后来车辆熄火并试图用挖土机救援，导致货车翻落轨道。
调查报告认为，工程会在工程标案管理系统中并未具备勾稽工地主任是否身兼多职，以及
工程标案借牌投标陋习等问题上并未做好防弊。
工地安全训练几乎未落实
根据运安会的调查，施工人员对于临轨工程安全训练不足，竟然会在西正线未断电的状态
下，进行明隧道的绑钢筋工程，并非常靠近高压电线，经过调查，台铁并未实际进行安全
训练，而是委由厂商主管代理进行3小时课程，过程中也完全没有教材，显示台铁与监造
的督导及查核都不足。
此外，因为货车坠落轨道，导致时速123公里的太鲁阁号撞击出轨，调查发现，现场施工
人员都未携带行车调度无线电，因此无法及时通报台铁应变人员，往上追查台铁并未明文
规范行车调度无线电、紧急告示牌、通报流程与紧急电话，显示交通部、台铁局及专案管
理厂商对于轨道运转的危害识别不足。
运安会呼吁落实铁路监理制度
从普悠玛事故到太鲁阁事故，运安会铁道组召集委员李纲坦言，台铁的监理真的需要落实
，目前铁道局已经开始招募检查员，就像是飞安的检查员制度，实际到现场发现问题要求
营运单位改善，只是从普悠玛到现在仍没有具体落实，这真的是最令人担忧状况。
杨宏智强调，铁道局已经招募检查员，但人力不如预期，运安会也协助训练，希望不只是
提出改善建议，而是真正能让台湾的轨道安全更进一步，太鲁阁事故最终调查报告出炉后
，给予的16项改善建议将在90天内要求各单位提出改善计画，运安会会从严审查，没有具
体落实是不会同意解除。
然而，经过《报导者》访查，此次太鲁阁号事故最终调查报告仍避重就轻，花了许多篇幅
陈述上述工安及“工程标案与借牌”问题，针对事故本身的调查与实测、应提出预防再发
生的系统除错呈现与建议，反遭淡化。
另外，赶在事故周年提交报告、缩短调查时间，更引起非议。
调查争议1：半年就结束调查，事故分析只花2个月
2018年10月21日发生普悠玛事故后，《报导者》在〈2通短信示警，关键53分钟危机处理
待调查〉一文中，就有多位专家呼吁要将行政院飞航安全调查委员会（简称飞安会）提升
至国家运输安全调查委员会，将铁路、公路与海运纳入运输事故调查范围，以独立机关超
然的立场追出事故发生原因并建议改善，避免相同憾事再次发生。
由飞安会改制成立的运安会，2019年4月立法院三读通过后，同年8月正式改制，成为国内
调查航空、海运、铁路、公路运输安全事件的最高主管机关，位阶相当于中央三级的独立
机关。
《运输事故调查法》第五条，明确赋予运安会调查的任务与目标：
“运安会对于重大运输事故之调查，旨在避免运输事故之再发生，不以处分或追究责
任为目的。”
此次太鲁阁事故发生当天，运安会在就抵达现场进行蒐证，经过4个月的搜集证据、调查
与重建，于8月23日公布408次太鲁阁事故的事实资料报告，并开始进行事故分析。
《报导者》取得运安会内部“事故调查分级与时程规划一览表”，内容载明：
“铁道组的正线冲撞事故、正线出轨事故，造成列车车载人员死亡或死伤5人以上，
属于第一级，规定的调查时程为18个月。”
因此，扣除事实资料搜集的4个月，还有14个月可以分析资料、探究事故原因与撰写调查
报告。但杨宏智在去年10月在立法院进行业务报告时，承诺“太鲁阁事故明年（2022）4
月底会完成最终调查报告”，内部调查程序就立即做出调整，事故分析至去年11月止，随
即进入最终调查报告撰写阶段，放弃包括列车出轨、工地铺面等耗时的模拟工作。
《报导者》取得运安会内部资料显示，这次太鲁阁事故调查，发生事故到停止调查仅有6
个月时间，剩下半年时间是报告撰写、相关单位意见回复与陈述。最重要的事故分析部分
，更仅花2个月时间。运安会在这次太鲁阁事故专案编组中有30位调查官及研究员，据了
解，针对此次宛如“超速”的调查，深感不安，士气十分低落。
调查争议2：主委承诺限期，犯独立调查机构大忌
调查报告今年2月定稿，3月4日进入委员会初审，并将改善建议送给交通部、台铁局、铁
道局等相关单位，给予30天审阅草案并回复意见；不过，实际上根本未达30天，4月1日运
安会就召开复审会议，再给予相关单位15天的审阅并陈述意见。要不是行政院公共工程委
员会（简称工程会）对于调查报告针对工程标案与借牌等问题非常有意见，要求修饰报告
文字，才拖延至5月10日公布报告，否则将如杨弘智在立法院的承诺，4月底就会公布调查
报告。
去年底退休的运安会调查官李宝康，在过去的飞安会时代就是资深的调查官，曾经参与过
华航澎湖空难的调查工作，近几年的重大航空事故中几乎无役不与，他受访时毫不讳言，
对现任运安会主委杨宏智“限期调查”的作法不以为然。
“身为独立机关的首长，不应该自我设下调查时间，此举将让调查官无法放手追查真
相，如果因为赶时间未发掘潜在问题，可能还会再发生下一次事故，而这是安全调查机构
最不该犯的错。”
运安会改制后，首要工作就是调查普悠玛事故。根据当时运安会给立法院的事故调查期限
，铁道组分两级，第一级14个月、第二级12个月（注）。而普悠玛事故的调查工作从飞安
会时就启动，直到2020年10月19日才完成最终调查报告，距离事故发生正好满两年。
正因为普悠玛事故调查时间比原本预期长，因此运安会事后检讨将铁道组第一级从14个月
延长至18个月，便是期望调查官能多花心力找出铁道事故原因，尽力避免重大伤亡再次发
生。
报告疏漏1：未模拟列车出轨即下定论
此外，专家检视翻开太鲁阁事故的最终调查报告也指出，许多调查作法不符惯例。
太鲁阁事故中，车头的第8节车厢与坠落轨道的工程货车以时速123公里碰撞后，列车出轨
左倾，由于碰撞的地点距离清水隧道北口仅40公尺，导致列车以时速117公里撞击隧道左
侧墙壁，造成第8节车厢车头被削掉三分之二，进入隧道130公尺后才完全停下来，造成前
两节车厢的乘客高达27人死亡。
但是，调查报告并未针对列车出轨进行动力学模拟，仅针对隧道的“撞击痕迹”就断定是
列车左偏，而进行分析国内铁路隧道的宽度与隧道建筑规范探讨后，便依据国际铁路联盟
以及美国联邦铁路管理局的规范，建议隧道前设置“导引墙或结构护栏”，以避免列车出
轨、偏移角度后以正面撞击墙面造成严重伤害。
熟悉铁道事故调查的专家对《报导者》表示，这样的作法并不符合调查惯例，以普悠玛事
故为例，就算调查过程中已经清楚知道超速出轨的事实，仍以Simpack动力学模拟以实际
车速下进行模拟，并在最终调查报告中完整呈现模拟的参数，但是这次受限于时间压力，
并未进行这项模拟作业。
李宝康认为，没有模拟列车出轨后的姿态，就以国际或美国的规范提出建议是很危险的作
法，这样缺乏科学验证，可能会有盲点。此外，“如果每个隧道口的工程规范都要改，可
能花数十亿元就为了防止列车出轨撞击隧道口，到底值不值得这么做？可能都还是未知数
。”
前高铁独立董事濮大威也分析，美国与欧陆的火车都是车头很重，撞击物体时会因物理原
理将东西弹开，而不至于严重出轨，但日系的车头比较轻，撞击后容易出轨，两种概念没
有好或坏，但不能混为一谈。言下之意，用美国规范来分析日立生产的太鲁阁号，需要更
多科学证据，只是这疑点在时间压力下被放弃。
报告疏漏2：工地道路铺面防滑研究未确实
太鲁阁事故中的工程货车，是从工地便道边坡滑落。运安会调查的事实资料中显示，工地
细部设计图中清楚载明工区内道路要铺设AC路面（Asphalt Concrete 沥青混凝土铺面）
，但实际上只有水泥混凝土铺面。调查报告中委托台北科技大学车辆工程系进行工程货车
滑落模拟，结果显示当挖土机试图拉动卡住的货车时，若吊带脱离挂勾，工程货车向下滑
动，轮胎与铺面之间的摩擦力无法阻止工程货车向下滑动。
但也有运安会内部人士透露，此模拟只做一半，只有模拟水泥混凝土铺面，并未模拟AC铺
面。换言之，如果工地按照设计图使用AC路面，到底能不能阻止憾事，依旧没有答案，当
然也不知道目前工地建议使用AC路面是否有更改的必要。所以，当下一次如果是AC路面上
发生类似状况，无法得知能不能避免意外。
而太鲁阁事故在法院审理过程中，公共工程委员会工程技术鉴定委员会的鉴定书中说明“
AC铺面可以减少车辆卡陷或滑动，并增加与轮胎之间的摩擦力，然有无铺设AC与系争大货
车坠落时影响其坠落之速度、时间、坠落位置似无太多关连。”
该运安会人士表示，工地管理是这次调查的重点，理当针对每一个工地环节仔细进行科学
验证，“但当内部调查官希望做这样的验证时，却被长官以太过耗时为由否决，报告简单
带过，只把改善建议指向工程会制度不够周全，以及监造商、专案管理与台铁局疏于监督
与管理。”
负责专案管理的中棪工程对于运安会调查报告则回复，此便道是2000年施作北回线所留下
，已经使用20余年工程车与水泥车来回上百次，并无滑落的风险。显示中棪工程对于运安
会没有拿出科学实证就断定的做法，也不以为然。
报告疏漏3：站票与死伤关联性，未与原厂设计确认
鲁阁事故共计造成49人死亡，除了司机员与助理司机员外，其余都是乘客。根据调查报告
指出，罹难者集中在第8车、第7车合计27人，此外，由于第6车与第7车连接处断裂分离，
有10人在这区域内罹难，调查发现可以确知的站票有14人罹难，显示在车厢之间的站票罹
难者比例偏高。
报告引用2008年欧盟制定的车体结构适撞性设计规范EN15227，来认定交通部颁布的列车
车辆相关技术标准规范未有像欧盟的适撞性规范，提供给营运机构（例如台铁局）采购车
辆及监理机关（例如铁道局）来核准营运。报告建议台铁局，车厢之间是撞击缓冲区，应
重新评估限制站票区域、设置警告标示与加强车长管控。
但根据运安会内部人士透露，此举是便宜行事的做法，因为事故车辆并非欧洲规格，是日
本日立制作所制造，而这次的调查竟忽略取得原厂设计文件。此外，EN15227的设计碰撞
情境：与公路车辆前端碰撞是“最高营运速度减50公里”，台铁局最高营运速度是130公
里，减50公里为时速80公里，但这次撞击速度是123公里，以此类比根本就有问题。
调查过程也没有充分搜集各国资讯，该人士举例，英国就会在所谓的车厢之间或车头位置
配置自行车放置区，或是餐饮配品放置空间，避免旅客集中在此，仅以欧盟标准来下定论
是完全不足的。
李宝康分析，过去在飞安事故中，生还机率是其中一项重要的调查重点，从生还者所处的
位置来分析整个运具的结构，因此这次太鲁阁事故去分析罹难者与生还者所处的位置是有
道理的，“只是不懂的是，过去这样的分析都会寻求原厂文件，针对结构来科学验证；但
这次却没有，只单纯引用欧盟标准，这样的做法太草率。”
运安会成立3年，独立调查不能只流于形式
3年前，从飞安会纳入铁路、公路与水路而改制的运安会，是希望借由飞安事故调查指出
问题，让航空公司、飞机制造商与相关政府部门做出改善，确实提升飞安环境的成功经验
，能延伸到其他运输工具。
但这次太鲁阁事故的调查，却失去独立精神和准则。急着赶在周年要完成调查报告，已让
许多专家觉得不可思议，调查报告又失去运安会“旨在避免运输事故之再发生，不以处分
或追究责任为目的”，花了极多篇幅直陈工程会应该防止工程厂商“借牌”，督导落实厂
商停权等“责任”，致报告草稿遭工程会严正关切，后续建议事项用词也做出修改，改以
“加强宣导”取代“杜绝”等字眼。在最重要的“避免运输事故之再发生”，反而相关科
学验证及建议均有不足。
前交通部长贺陈旦认为，运安会独立于其他部会，独立调查的立意良好，但过去飞安会主
要是奉行《国际民用航空公约》以及依据公约成立的国际民航组织（ICAO），所以安全调
查都有准则可以依循，但铁路、公路与水路比较地区性，没有国际统一标准，因此调查过
程会在地化，难免会遇到各种阻碍，尤其是各部会的压力。他认为，“运安会未来势必得
要和法人研究单位、学校研究机构密切合作，采取更科学的验证找到问题核心，以强而有
力的证据服人，否则这样类似的状况未来只会愈来愈多。”
运安会回应：报告全文上网，随时接受各界指教
针对太鲁阁事故仅花13个月就完成最终调查报告，多项模拟在时间压力下并没有做，缺少
科学验证，杨宏智今天回应表示，日本福知山事故耗时2年、德国ICE事故也超过2年才完
成报告，这次受到社会殷切期待，因此按照既有步调，投入最大资源，引入外部咨询委员
，在加班赶工下完成最终调查报告，期待这份报告是深度与广度都达到标准。他说，日本
运输安全委员会（JTSB）都来索取报告，相信是可以禁得起检验。
杨宏智强调，最终调查报告全文已经上网，表示运安会对社会负责，欢迎各界检视报告内
容，如有不足之处随时接受指教，这是身为独立机关必须做到的资讯公开。
至于这次事故未做Simpack模拟，运安会铁道组召集委员李纲表示，是针对每个案子不同
需求来模拟，这次碰撞很明确，因此在这次的调查中确实没有做铁路动态模拟。工地铺面
的部分，运安会专门委员叶名山说明，水泥铺面理论上的摩擦力就会大于沥青铺面，但这
次工地的铺面有太多粉尘，已经没有原始铺面的效果，加上过程中工地更改铺面材质并未
落实记载，因此这次主要在点出改变设计却没有通报与监理。
最后在探讨生还机率时，并没有寻求原厂日立的设计数据，杨宏智坦言，过去飞安会确实
都会找波音或空中巴士，但这次受到疫情影响，向日立取得原始设计不是问题，但耗时几
个月时间有没有效益？这是必须要考虑的地方，因此在这次调查中并未这样做。
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