1.媒体来源:
中央社
2.记者署名:
汪淑芬
3.完整新闻标题:
太鲁阁号事故最终调查报告 一连串违规致5大肇因
4.完整新闻内文:
民国110年4月2日上午约9时28分，台铁一列由树林站开往台东站第408次车太鲁阁自强号
，行经和仁站到崇德站间，列车出和仁隧道南口，撞及一辆先前由轨道上方施工便道，经
边坡滑落而停止于轨道上的大货车，列车8节车厢全部出轨，造成2名司机员及47名乘客共
49人死亡，1名清洁人员及212名乘客共213人受伤。
运安会公布的5大事故原因为：
一、事故当日，施工厂商东新营造工地主任带领移工于连假停工期间违规进入工地堆置废
轮胎，随后驾驶大货车离开西正线明隧道上方平台，于左转经东正线上方的施工便道斜坡
向下行驶过程中，未适当匹配离合器与油门操控量，造成大货车熄火，且因电瓶电量流失
及蓄电效能不佳，无法再次发动，大货车遂停止于施工便道斜坡上。
二、工地主任未通知车辆维修业者协助，系要求移工将工地内挖掘机驾驶至大货车左侧，
欲利用两电瓶相接的方式重新发动大货车，惟受限于接电线长度，工地主任使用吊带连接
挖掘机挖斗上的挂勾与大货车左侧立柱，于未固定挖斗挂勾端吊带下，操作挖掘机拖移大
货车左移靠近挖掘机；且工地主任与移工均未持有重机械挖掘机操作职类技术士证。
三、因吊带未固定，约上午9时27分5秒时脱离挖斗挂勾，破坏原吊带负载与大货车重量的
静力平衡，且因施工便道坡度达12.6度，铺面覆蓋泥土及砂石，轮胎与铺面间摩擦力无法
阻止大货车向下滑动，上述一连串因素加上该施工便道未设有安全护栏，未能阻止大货车
由施工便道滑落边坡，最终停止于东正线轨道上。
四、工地主任未携带台铁局花莲工务段人员于事故前借予的手持式行调无线电，无法使用
行调无线电的紧急通话键，及时与列车司机员、车站值班人员或综合调度所人员通话，使
列车减速或停止。
五、事故列车约上午9时28分27秒时，于东正线以时速约126公里速度，高速驶出和仁隧道
南口，事故司机员约有1.18秒受视觉明适应影响，在未预期前方轨道可能出现障碍物情况
下，且因路段为弯道，自列车驶出和仁隧道后约5.46秒时，司机员可能目视滑落至轨道上
的大货车，于6秒时完成紧急紧轫，惟仍无法阻止列车于紧急紧轫后1秒以时速123公里速
度撞及大货车。
https://imgur.com/nY619EU
台铁太鲁阁号408次列车撞上从边坡掉落的工程车后出轨，造成重大伤亡。运安会公布轨
迹，显示工程车并非从静止状态下自行滑动，一路掉落到铁道上。（中央社制图）
https://imgur.com/20ljnPe
台铁太鲁阁号去年4月2日在花莲县大清水隧道遭滑落工程车砸中而出轨酿死，事故现场可
见工程车滑落斜坡上形成一条明显小径。（中央社档案照片）
https://imgur.com/jxZw7qx
事故现场边坡便道两侧及轨道旁已施作钢轨桩等安全防护。 （中央社档案照片）
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6.备注:
大家还记得吗？