媒体来源：风传媒
记者署名：谢孟颖
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自闭儿遭社工綑绑活活打死！揭苗栗恐怖教养院内幕：
一路绑4小时，酷暑拘禁没一滴水喝…
完整新闻内文：
谢孟颖 2022-04-22 08:50
“回想他死前画面，他被绑、两个人把他绑起来打，我们问机构人员都说当时有听到声音
，用按摩拍、用金属扫帚打，但那两个人说不是打他的声音、是这孩子踢床的声音，我觉
得这说词很不可思议……”
被社工等3个人绑起来围殴、金属扫把痛揍、挣脱又绑回去，还在盛夏无空调禁闭室一路
被绑4个多小时没能喝水──这是2021年7月29日，患有自闭症的28岁李生在苗栗德芳教养
院度过的人生最后一天。
李生因遭殴打引发横纹肌溶解症后，并发局部脑实质浮肿、蜘蛛网膜下腔出血，最后因为
恶性高热、代谢性衰竭死亡，此等严重虐待事件震惊社会，而随着监察委员等深入调查，
悲剧背后不只是“黑心教养院”，更是整个巨大的共犯结构与忽视。
28岁青年生命最后一天：吵著喝饮料被社工痛殴、酷暑拘禁綑绑手脚4小时痛苦离世
今（21）日监察委员王幼玲、王美玉、苏丽琼、叶大华发布德芳教养院虐死案调查报告，
并纠正苗栗县政府与卫福部违失，悲剧发生不只因为教养院长年劣蹟，也包括此院长年评
鉴拿到丙等以下、帐目不清、违法募款、缺乏专业人员等问题，卫福部虽长年知情，却也
没有进一步处理，终致悲剧发生。
回顾自闭症院生李生死亡当天，王幼玲说，原先李生跟家人关系紧密、每个月妈妈都会带
他出去，但2021年COVID-19疫情爆发后就禁止探视，加上那阵子社工说李生要减肥、不准
喝饮料，压力大而难以表达的李生时常冲厨房、冲办公室找饮料喝，2021年7月29日那天
早上也是，只是这一天的“训斥”，夺去了李生的性命。
上午9点李生躁动，周姓生服员、林姓社工暨教保组长、赖姓行政助理首先让李生去跟院
长谈，12点50分就开始“处刑”了──12点50分，助理打李生耳光，再以拳头殴打脸、胸
、腹、背部，同时林社工打李生耳光及打屁股、持紫色按摩拍痛揍李生屁股，之后助理再
以约束带绑住李生双脚、之后甚至以绳子绑住手脚关起来。下午2点27分，块头大力气大
的李生挣脱束缚、从隔离室窗户逃脱，但不幸被逮回去，这次助理又拿金属柄的扫把揍人
、社工又拿按摩拍，再双手反绑李生关以来，助理跟社工都离开了。
从这之后一路到死亡，李生手脚被綑、被关在无冷气又通风不良的空间，身体负伤动弹不
得、还没能喝水，最后到下午5点13分，李生在无人照看的情况下痛苦离世，横纹肌溶解
症、并发局部脑实质浮肿、蜘蛛网膜下腔出血、恶性高热、代谢性衰竭死亡。
监委王美玉说，整整4个半小时，李生都在双手被反绑、绑助双脚的状况。依规定，住民
情绪失控时虽然可以约束，每15分钟必须观察一次状况、20分钟解开一次、最长只能绑到
2小时，李生却一路被绑4个多小时、被殴打、又在酷暑的日子被关在没空调的房间，最终
才会变成横纹肌溶解症。
更糟的是，监委履勘时询问机构人员当时有没有听到声响、都说有，两位施暴者却都说那
不是打人的声音、是李生闹脾气在踢床，“我觉得这很不可思议。”甚至，案发后德芳教
养院被勒令关闭一年、院生都必须转其他地方安置，一名年老的院生要给姪女带回去，姪
女却见到自己的姑姑全身脏臭，怀疑机构是否有尽到应有责任，“对于有这样患者的家庭
，这何其沉重……”
调查揭开院长惊人背景：这种机构居然可以一直存在，等他打死人，社会才震惊…
虐死案并非德芳教养院唯一的问题，监委王幼玲报告，德芳第一个问题就是长期专业工作
人员不足、未依法定比例晋用，加上院长任意扣薪，在2015年至2021年就流动了65名工作
人员、每年人力都不足，受训时间也都不符规定，多名证人也出来说机构滥用约束带、殴
打、禁闭等状况。王美玉补充，德芳的工作人员连“每年20小时”的专业教育训练都做不
到，就是因为人一直走、留不住，“这种机构居然可以一直存在，等他打死人，社会才震
惊。”
再调查下去，机构连林姓院长都有问题。王幼玲说，虽然虐死案里林姓院长不起诉、检方
认为他当天下午不在场，但就几名施暴者所言，当天早上有先将李生带去院长办公室，由
此可见院长不是完全不知道李生状况，也有一定责任。此外，早于2002年林院长于南投县
悯惠教养院董事时，就因公益侵占等案件判处1年2月徒刑，之后改名希望担任悯惠教养院
院长、却被南投县政府发现伪造结业证书，又被县府向南投地检署告发。
德芳教养院堪称“家族事业”，林姓院长的儿子就是教保组长、董事长是妻子，这也衍生
不少问题，例如帐目。证人B说：“东西都会自己收起来自己使用，不用在院生身上。电
脑也纳为自用。院长的太太就是董事长，帐都是院长太太在做……所募到的捐款，会关起
门来点，还备有零钱点钞机，纸钞会先收起来。钱不会经过会计。”“每个月2万元零用
金，院长都供自己使用。县府的加菜金，直接拨到帐户，都没用在院生身上，只用一点点
给院生。”
某院生家属受访时则说，疑似被巧立名目收钱：“教养院用不同方式来要钱，暑假未返家
，依契约应收8日费用（每日350元），但一天却要收2千元，或借口说要带院生出去玩…
…教养院的收费好像不一致，需要厘清，暑假我几乎都缴1万多，其他院生好像都没这样
。”
此外，德芳也在2013年、2017年、2020年皆有被民众检举违法募款的状况，假日带着院生
到南投的宫庙、新竹夜市去乞讨，虽然状况经苗栗县府调查属实、表示若之后再违规的话
要请卫福部列入劝募活动准驳之参据，2021年7月份虐死案发生后卫福部废止德芳劝募许
可，监委却在履勘时发现，德芳还公然在网页上募款。
尽管德芳是这样充满问题，家长也不知道该怎么办，被虐死的李生妈妈就说出了巨大的无
助：“评鉴委员也曾表示过该教养院募款有问题，本人心知肚明，毕竟我的孩子在他们手
上，只希望募款中有3分之1的经费是用在住民的身上，如果机构关掉了，我将不知道孩子
要去哪里……”
机构关了，人要去哪？虐死案背后的卫福部失灵
德芳教养院的问题不是一天两天，苗栗县府与卫福部早已知情，却直到出人命之前都没有
妥善解决问题。王幼玲说，德芳在2012年评鉴就得丁等，经督导后在2014年卫福部主办评
鉴依然只有丙等、辅导后复评依然丙等、之后又吃了两个丙等。“这样子的一个评鉴辅导
也没用，显然是，我们认为是卫福部已知德芳有很多缺失、苗栗县府也对该教养院辅导成
效不彰很清楚，但也没有再进一步督导或进行退场措施……虽然每次评鉴都有些改善事项
，但苗栗县府没把改善事项纳入查核重点。”王幼玲说，德芳教养院也未经许可把二楼扩
充办公室、疑似违法收容自费个案，“但每一次，苗栗县府都没去二楼稽查过。”
纵观整个德芳教养院虐死案，正是从苗栗县政府到中央的卫福部都失灵的状况，监委叶大
华直言：“这凸显机构管理高层长期纵容包庇，造成这样残忍不人道的悲剧，卫福部也有
很多应作为却不作为的缺失。”本次监委纠正卫福部，便是希望卫福部全面落实检讨身心
障碍福利机构之督管及退场机制，要改善的问题包括：（一）欠缺中央主管机关与地方政
府间之通报机制、（二）未责任通报并无罚则，且未订机构负责人的行政责任、（三）机
构转安置处理的困境、（四）现有机制不足以有效遏止机构内暴力虐待事件、（五）机构
负责人、社工员之消极资格规定未尽周延，无身障机构有不适任人员通报列管机制、（六
）应重新检讨内部监督机制不足、管理不当及评鉴成绩不佳的身障机构退场机制、（七）
受赠爱心物资的管理规范不足。
就个人状况来说，王幼玲的孩子也是自闭症、甚至跟被打死的李生同年纪，让她在报告结
束时不断拭泪：“这案子我真的感同身受。”以家长角色来看，李生之死、德芳教养院状
况不是个案，在在显现目前制度上的问题，包括社区支持系统缺乏、全日型机构找不到工
作人员，“长照待遇比较好，他们都转去长照，这特别对于需要投入更多专业与密集照顾
的情绪行为问题孩子、就自闭症，他们的家庭真的非常艰难……这个制度性问题，我们4
个委员也将另案调查。”
“我在这案子眼泪掉很多，希望可以重视整个体制上的问题。自闭症族群照顾密度比较高
、需要比较多专业人力投入，这是一些家庭碰到的处境，找机构都找不到，大家都说没有
床、没有人可以收……”王幼玲最后如此说。李生之死不是单一的施暴，而是结构缩影，
本案监委皆表示，希望政府能了解到自闭症家庭的困难。
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