据我了解........。
“乳酪理论” (原文) https://reurl.cc/9OlD2V
瑞士乳酪理论(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能够被发生, 只是凑巧同时穿过每
一道防护措施的漏洞, 有如层层乳酪中凑巧有一组孔洞的集合, 能让一束光线直接穿过.
当检视医疗与飞安事件时, 尤其能看到这种"步步错, 最后引发不幸"的例子, 只要当时任
何一个环节做对, 事件就不会发生.
https://acchiu.files.wordpress.com/2015/08/2015-08-01_135002.png?w=630&h=425
换而言之, 增加防护的层数(乳酪层数)及减少疏忽(孔洞)的发生, 就能提高意外被阻挡下
来的机会. 最重要的, 只要有一步做对, 有任何一刻阻挡事件的穿透, 悲剧就不会发生.
白话文就是
“台湾电力系统很多洞” 尤其能看到这种"步步错, 最后引发不幸"的例子
委员！委员！不要强调那个很多洞，不是那个意思。
就是 台湾电网跟乳酪一样很多洞，还是认为都是人为的错。
不然光头脑子有洞吗?
※ 引述《bengowa7534 (大奶穿毛衣超棒)》之铭言：
: 1.媒体来源:
: 自由电子报
: 2.记者署名:
: 陈钰馥
: 3.完整新闻标题:
: 苏揆举“乳酪理论”喻停电事故 高虹安反问“台湾电力系统很多洞？”
: 4.完整新闻内文:
: 〔记者陈钰馥／台北报导〕行政院长苏贞昌今日赴立法院进行“0303兴达电厂事故致全台
: 停电专案报告”，他在答询时以“乳酪理论”比喻在极端情况下，许多空洞连成一线让光
: 线透过去，进而导致严重停电事故。遭台湾民众党立委高虹安质疑，你是觉得台湾的电力
: 系统跟乳酪一样，现在有很多洞吗？苏揆急忙澄清，“不要强调那个很多洞，不是那个意
: 思！”
: 苏揆解释，本来层层防护不该出问题，但是兴达电厂与龙崎变电所接在一起，整个就跳电
: 了！所以应该要加强电厂、电网的防护机制，发电通路的韧性本身也要加强，他的意思是
: 这样。
: 高虹安质疑，这是早期电力系统就应该做的事，这份报告虽有提出究责办法，台电主管和
: 第一线人员有疏失，但难道因为一个单点疏失就造成这么大停电，你用“乳酪理论”是认
: 为台湾电网跟乳酪一样很多洞，还是认为都是人为的错。
: 苏揆紧接着说，委员！委员！不要强调那个很多洞，不是那个意思。那是指如果没有一个
: 一个通过去，就不会发生这个事故。高虹安追问，所以就是刚好有很多洞，一路造成发生
: 这么大的事故？苏揆回应，不是不是。本来兴达电厂内，不应该绝缘电体没装好就启动，
: 如果当时就制止也不会有，结果竟然步步都错。
: 高虹安问及，未来要如何防范单点人为小疏失造成的电网大停电？报告说6个月提出电网
: 改善计画，为何要拖6个月那么久？经济部长王美花回应，事故一发生，可以做的就已经
: 启动，会尽快来提出计画，包含硬件工程及经费，相关细节确认后，台电就可以提出，大
: 方向一个月可以提出。
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