1.媒体来源:报导者
2.记者署名:
文字／严文廷、陈洁、柯皓翔
摄影／陈晓威、余志伟
刊出日期：2021/12/10
3.完整新闻标题:
【中研院研究人员染疫追踪】病毒、伦理、学术争夺──揭开P3实验室的茶壸风暴
4.完整新闻内文:
12月9日，中央流行疫情指挥中心在晚间紧急召开记者会，宣布新增一起本土案例，一名
中研院基因体中心P3实验室的20多岁研究人员确诊。疫情中心指挥官、卫福部长陈时中指
出，研判“因近期无出入境、社区感染性也低，实验室可能性最高”。中研院长廖俊智今
（10日）也出面开记者会强调，已组成由中研院三学组（数理组、生命科学组与人文社会
科学组）研究人员代表、院外专家、P3实验室专业人士、行政主管及政风单位的调查小组
，将于10天内向指挥中心提出调查报告。
若证实为实验室感染个案，将是台湾继2003年SARS后，第二次重大的高风险病原实验室感
染事件。P3实验室的管控流程、人员培训问题再获关切。《报导者》掌握到的中研院内部
会议文件显示，COVID-19（又称新冠肺炎、武汉肺炎）疫情爆发后，P3实验室主导单位与
组织多次调整，出现数起排程上的疏失及人员惩处。尽管P3实验室操作的是具高传染力及
致病性的病毒，却也是最具高度价值及发展潜力的研究材料，成各方研究单位争抢重镇，
也让专业管理添加“人为”变量。
“这次事件我的责任重大，是当事者，不是局外人，”中研院基因体中心P3实验室负责人
、研究技师詹家琮，今天回复《报导者》采访询问时，表示自己“不方便受访”，但透露
出自省意味。
2003年时，詹家琮就是台湾少数投身SARS病毒实验的人员，当年他服务国防医学院预防医
学研究所“P4实验室”，因操作过程不慎染疫。他的资历和经验，在去年（2020）中研院
因应COVID-19疫情、扩大启动P3实验室下十分获倚赖。
中研院基因体研究中心也是在2003年时成立，前院长翁启惠是首届中心主任，并在他任内
成立P3实验室，詹家琮也是由他延揽进入。翁启惠今日线上参与“光电在大健康应用趋势
论坛”时指出，“不论实验室规范再怎么严谨，都还是由人类操作，都会发生万一，此案
可做为往后重要经验。”
基因体中心与生医所曾因使用P3违规遭惩处
过去一年，中研院积极因应COVID-19展开各种药物筛检、疫苗开发等研究案及委托案，但
P3实验室也出现各种乱象。
《报导者》取得一份2020年12月中研院内部会议纪录，基因体中心与生医所的P3实验室都
为了外部公司申请使用，在P3实验室运作规划小组中讨论，并针对排程上的疏失做出决议
进行内部惩处，如再犯将停止使用P3实验室资格；凸显在疫情下，P3实验室排程先后顺序
成了学术圈内兵家必争之地。
中研院目前有两个P3细胞实验室，分别在基因体中心与生医所，疫情尚未爆发以前，申请
P3实验室的计画并不多，排程都由两个实验室自己处理；但去年底总统府关心疫苗开发进
度，发文要求中研院配合，卫福部也发文请求协助，因此由院长廖俊智再成立“P3实验室
运作规划小组”并担任负责人，其余成员都是中研院院士，负责决定实验室的使用排序，
尤其是疫苗相关研究优先处理。
由于疫苗开发都是非中研院的研究计画，尤其是当时国内各家疫苗厂都抢着要先做动物实
验，哪一家排前面将关乎开发进度，让中研院的P3实验室不只是学术在抢，连外面的厂商
也动用各种关系希望能将排序往前挪。
当外部计画直接成为实验室的优先项目，也让不少研究者颇有微词，但为了国产疫苗开发
只能照做。当时就有研究者建议，规划小组应该公布实验室的排序标准，公开透明让所有
人都心服口服，但院方并未接受这样的建议，依旧是规划小组开会后决定。
去年底，基因体中心和生医所分别爆出未与厂商签约、未送审议，即擅自使用P3实验室进
行实验，以及擅自将某公司委托案内容取代原本排定的P3实验室申请案。去年12月31日由
廖俊智亲主持的“第14次P3实验室运作规划小组讨论会议”中，由出席的副院长刘扶东及
陈建仁、王惠钧、姚孟肇等院士列席下，决议：两单位涉入研究人员都因此遭降低后续P3
排程顺位，如再犯将停止P3使用资格。会议更特别要求基因体中心及生医所应加强对内部
人员（尤其是年轻PI）宣导厂商合作案之相关规定及必须流程，并同步加强督导。
针对这两件P3实验室违规事件，中研院面对《报导者》查证时回应：“针对违规事项，本
院均依照会议结论所述进行后续处置。”
实验室使用违规和研究伦理规范踩红线，不尽然会直接导因实验室操作可能出现问题，不
过，不按排程进行、临时插队的实验，都可能压缩实验室人员的工作、增加风险。
排序机制不透明，引发学术争夺战
003年SARS流行期间，全台只有2～3间P3实验室。这几年因应禽流感、结核病、HIV等新兴
传染病，政府才开始大量建置，然而对应的计画不多、没有常备的人力。COVID-19爆发后
，P3实验室从乏人问津到各单位需要排程、登记卡位，才能入内使用；谁先使用、谁能使
用，排程上也没有明确的决策机制，实验室成为学术争夺的重要资源与战场。
“P3实验室数量少，动物实验室尤其稀缺，当药厂或研究单位要进行各项COVID-19相关实
验时，掌管设施的单位就会面临排程问题，”一名熟知P3实验室运作的专家直指，“哪个
研究优先、哪个研究次之，一直没有明确的讨论机制，决策不够透明。过去部分单位就出
现资源排挤状况，使既有研究案暂时搁置，被迫更改研究方向。”
从SARS期间就在台湾少数P3实验室参与病毒研究的台大儿童医院院长、台湾感染症名誉理
事长黄立民说，这一波疫情确实让P3实验室的使用率增加，不过以台大来说，平时约莫有
4～5个单位需要使用到P3实验室，各单位需在开放登记的期间内登记，“时间排程是常态
，因为每一个计画都有固定时间需要进去P3实验室，不过大部分的时候都可以登记到，有
时会需要配合他人时间，往后延一点时间，不是什么大问题。”
《报导者》掌握到中研院“P3实验室运作规划小组”分别是廖俊智、陈建仁、刘扶东、姚
孟肇、王惠钧，以及有“冠状病毒之父”之称的赖明诏组成。
中研院学术处长陈建璋受访时解释，“P3实验室运作规划小组”成员均是中研院院士，以
国家疫苗发展作为排序的考量，并开会讨论后决定排序，直到今年6月疫情稍缓，申请P3
实验室的量减少后，7月起院内计画直接上网登记，由实验室来决定是否进行计画；至于
规划小组仅审查院外计画，并以电子邮件的方式通知审查结果。目前P3实验室仍是量能满
载，实验室每两个月要提出排程送交学术处。
压力、疲劳、赶件，都成“风险”
P3实验室可操作的病原体为“影响人体健康严重或可能致死，且有预防及治疗可能者”，
这些研究本身就有一定的风险，除了SARS-CoV-2（COVID-19的病毒名）以外，过去也都是
用来处理新兴传染病，包括禽流感、HIV第一型、第二型，以及结核病。
为了避免研究人员染疫，疾管署订定严谨的实验室管理规范与SOP，主管机关也会每年检
查，各方面都十分详尽。
“但是所有的标准都是‘人’要去做的！处理病毒以后，有没有把东西封好？然后处理废
弃物的时候，手有没有沾到？只要人一不小心、太累了，就会出错，出错不是意外，进去
10次、100次、10,000次，总会出错，”黄立民说。
一位曾有P3实验室操作经验的研究人员也说，执行高风险实验，被感染的风险是一定存在
的，所以才会有这么多相对应的SOP、服装配备、硬件设施来做风险管理，“没有吃烧饼
不掉芝麻的，你只能想各种办法让芝麻不掉身上或地上。”他表示，在这种“国家级”的
机构里研究全球都在关注的病毒，操作者心理及身体承受的压力大，疲劳、心急赶件，都
有可能在实验过程中造成风险。
风险一定存在，除了靠规范指引，就得研究人员的操作熟练度，反复训练来降低风险。疾
管署订出“高防护实验室新进人员生物安全训练课程认可规定”，必须完成13项主题、至
少15小时的课程，并通过测试合格，才能进行相关操作，全程历时约2～3个月。有些单位
，例如台大，新人还需要在操作约2年以上的资深研究人员监督下，在P3实验室执行8次，
通过实地练习考试，才能独立操作，这是一项有高专业门槛的工作。
不过，在疫情紧急时刻才开始培训，加上经费有限，人员即便受过专业训练，仍难以久留
，只要待上2～3年，就是“资深”等级，P3实验室流动率也极高。
国卫院感染症与疫苗研究所副研究员杜鸿运表示，“稳定性”对人力来说至关重要，足够
的实验人员可以降低人员疲乏，降低错误发生，有的单位有10多人可轮调，有的单位约略
只有5人。人员是隶属在“既有编制”还是“计画人员”，在在影响人员的流动状况，应
避免因为计画结束而使人才无以为继，而需要重新训练。
为什么留不住P3实验室的研究人员？
目前全台通过疾管署认证的P3实验室一共有12间，P3实验室的研究人员，多是各单位研究
者的助理；助理们会不会进到P3实验室，得看其所属的研究者，是否有申请需要进P3实验
室的科技部研究计画。“其实台湾P3实验室，有历史的只有2～3家，其他都是这几年因为
看到禽流感、结核病、HIV等新兴传染病才开始建立的；而这些单位原本的研究，也没有
需要使用到P3实验室，只是接了计画任务才能执行，这些新的实验室，经验上也比较少，
”黄立民说。
每年科技部核可的相关计画很少，没有计画就养不起人力，人力当然也会有一定的流动率
。“以台大来说，我们的编制就是管理员一人，其他就以计画来申请助理；今年没有计画
，人力的费用就不见，一年4～5个计画是平均值，多一点、少一点都有可能。”
除此之外，研究人员的待遇也不高。长年在P3实验室进行HIV、H7N9等相关研究的台大医
学检验部副主任张淑媛表示，由于研究人员的薪水来自于计画，即32,000元，“这些人员
真的工作很辛苦，我们多半还会去申请一些额外加薪，但也需要计画负责人去额外申请才
会有。”
此次染疫的20多岁研究人员，也在中研院仅仅工作了半年多就离职。黄立民表示，“一般
待个2～3年以上，大概就是P3实验室中资深的研究员了吧！”
实验老鼠咬伤常见，厘清问题后再检讨流程
此外，这次确诊的中研院研究人员，因为曾表示自己在实验室两度遭老鼠咬到，也是指挥
中心朝向实验室感染调查重点厘清的方向之一。对此，中研院今天证实，两只老鼠分别带
有Alpha和Gamma株；而中研院P3实验室内的病毒株有Alpha、Beta、Gamma和Delta株，都
是从疾管署申请分让来的病毒，10月时为了进行“单糖疫苗”发展之用。
遭实验老鼠咬伤是否会成感染的途径，尚待调查。但一名资深的P3实验室人员向我们透露
，实验室人员遭老鼠咬伤是满常见的，新手可能是技术上的不纯熟或是对老鼠的不熟悉导
致的，而老手其实也会因为过度自信而不够专注，导致被咬，“被咬之后一般都会有一套
处理的流程，从伤口处理到通报、追踪、检讨改善等等。”有些机构的P3实验室对操作人
员有追踪机制，每天填写一天的行程──什么时间在哪里、什么时间有移动，都必须回报
。
这名实验室人员认为，目前需要比对确诊研究员体内的病毒跟操作的病毒是否为同一株，
如果病毒种相同，有可能是因为操作上的不当而染疫，但也不能排除遭其他无症状感染的
同仁传染。他强调，“从实验中感染的话，可以从监视系统回放人员的操作过程是否有不
严谨的地方来做判断。如果确认是流程或操作管理制度的问题，再来做检讨改善；如果不
是因为操作或管理上的疏失造成（染疫），随意更改制度和流程，这样不但无法解决问题
根源，且对其他操作人员是很大的风险。”
他认为，操作人员也是一般民众，也会上、下班，也会放假、出去吃饭、跟其他人接触等
等，所以不幸染疫不代表是因为该人的工作所造成，首要还是先赶快厘清源头在哪里。
至于被感染病毒的老鼠咬到是不是就会被感染？这名研究人员解释，目前还没有这样的案
例或研究，只能推论老鼠的唾液中有可能存在病毒，“但从伤口或血液感染的机率看来，
我认为很低，毕竟真皮或肌肉组织及血液不是病毒适宜的环境，它最适宜的仍是我们呼吸
系统的环境。”
阻止P3染疫事件重演，专家：应维持长期人力、让机制更透明
尽管此次中研院研究员感染事件是否为一起实验室感染事件，仍待相关单位调查，但国内
P3实验室在资源分配、管理与人力训练确实存在许多问题。身为国内学术研究龙头的中研
院院内都曾爆出违规事件，显示潜藏的危机仍在，制度的建立仍待强化。
张淑媛说，其实减少失误最重要的方式，还是做好人员的教育训练，“SOP再多，人员没
有好好落实都没有用。”除了扎实训练外，台大医院也以充足排班人力为优先，“P3实验
室的管理员负责监控内部状况，管理员是依照《劳基法》工作，周末、国定假日、晚上下
班后实验室都不开放，一个时段至多4小时，可以操作的时间有限，人力也不会太劳累，
就只是把实验时程拉长一些。”在她的实验室里，也有待超过5年的资深研究人员。
一名专家指出，未来台湾将有更多新建P3实验室可供使用，有关单位应要建立明确、透明
的实验排序机制，最好成立内部咨议委员会讨论，才能让众多申请者信服、做到公平，不
让决策权限集中在少数人身上。他进一步建议，建立独立的管理者、使用者、监督者三方
机制，才可以达到利害关系平衡，促进良性互动，也有机会避免意外发生。
杜鸿运也观察，“经费”将影响各P3实验室能否永续经营。以国卫院为例，其实验室过去
曾因维护成本极高、缺乏长期政策支持，一度停止运作，后来成功申请经费重启后，刚好
碰上疫情爆发而能顺势因应，也获长期经费支持；不过新建的实验室能否同样获得稳定经
费，值得未来持续关注。
“现在开放了更多单位，如果疫情过后，都没有需要使用P3实验室的相关研究怎么办？”
张淑媛认为，疫情结束后，还是无法避免有一段时间的人力流动与锐减潮。未来经费如何
分配、人力如何维持，“平时没有仗给它打，怎么知道战力如何？这些都要考虑。”
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