相较于哈哈佛名医还在讨论消毒或是一层或两层口罩
层次真的太低了 那是护理的程度
我认为下面张医师的讨论比较有料
我从朋友的脸书截下来帮转贴分享一下：
以下是张凯铭医师 2021年5月14日的（经验分享）
现在已经不是2020年3月了，对于COVID知识，我们了解更多了，很多过去错误的做法，都
可以调整，有新的东西，也应该尝试使用，这就是与时俱进。不要害怕病毒，我们可以克
服。一年后再发一篇review。(注：本文特别是治疗方法写的很粗浅，以纲要提醒重点为
主，里面讲的东西你如果搜寻多半有论文佐证，细节东西还是以有公信力的来源为主，此
文非医疗建议)
#传染力：
为什么COVID-19传染力惊人?因为无症状也可以开始传染，这跟2003年的SARS不一样，SAR
S原则上要病人有发烧或咳嗽症状才会传染，所以当年很快就可以挡下来，现在的COVID可
以没有症状也传染给别人，所以各大出入口体温筛检其实不一定很有用。因为可以无症状
感染，所以疫情才会这么难以控制。COVID原则上出现症状前两天到发病后一天内传染力
最强，发病后七天内逐渐减弱传染力。病人多久还有传染力确切时间很难告诉你一个数字
，但是大致上7-10天后就没有什么传染力了，这也是美国CDC的隔离时间是订在10天的原
因，当然不是说十天后就一定不会传染，这边是说传染力越来越弱，机率越来越低，一个
概率的问题，医学到最后都是统计的问题，极端值先不讨论。
#什么叫确诊?
在此次疫情爆发之前，时常看到境外确诊者，常常没有症状，也许在国外一阵子前染过病
，到台湾筛检阳性，或甚至是隔离14天后期满然后自主申请检验然后被确诊，那些人的通
性都是CT值很高(>30)，抗体早就已经产生阳性，这代表，他们早就被感染了，他们某种
程度已经免疫了，PCR测出来的只是死掉的病毒片段被检验出来，其实没有什么传染力不
用太担心。CT值代表要复制病毒片段多少次才能被检验出来，所以CT值如果很高，代表病
毒片段实在是太少了，要一直复制到30次以上才有办法被检验出来，有个小篇的NEJM韩国
研究指出CT值在28.4以上病毒培养都培养不出来，所以CT>30其实根本不用担心。这种没
有什么临床意义的病例，是否有需要每个人都送去负压病房隔离，我认为是很需要商榷的
，我很难想像这些人既没有症状，也没有传染力，到底是要住院做什么治疗?如果疫情不
严重就算了，但国内疫情持续升温，这可能占用医疗资源让有需要的人无法住进医院，那
问题就大了。现在已经是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已经
不是神秘的病毒了，我认为需要用科学方法对待隔离这件事。然而此次境内社区感染，很
多都是有症状且CT值低(10-20几)，这些人就是刚被感染，这些才是真正有意义的确诊者
，这些是最要小心的族群。
#检验：
PCR是1980年代就发展出来的一种检验技术，这不是什么酷炫的科技也不是昂贵的检查，
任何一个检验，结果是死的，判断是活的，如果有伪阳性或伪阴性问题，都可以再重复检
查。临床判断不能忽略。如果觉得重复检验费太贵，那问题应该是为什么此项检查会这么
贵，而不是怀疑其检验的必要。COVID都可以无症状，如果怀疑COVID，不要用猜的，要用
验的。
#Variant (变异病毒):
COVID病毒跟其他常见流感病毒一样，越多人被感染，病毒一直复制，外膜就容易产生片
段的变异，所以本质还是同一个病毒，因此我不喜欢用变种病毒这个名称，我比较喜欢讲
变异。不管是英国或南非病毒，他们并不会使感染后的病人变严重，但是变异病毒的传染
力确实比较强，也可能让疫苗效果比较不好，但是目前看来疫苗对英国变异病毒还是有效
的。我认为未来的世界可能会需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都会变，每年都该
打流感疫苗，任何人终究都需要打COVID疫苗，在这地球村就是不可能不打，除非你永远
关起来不要跟外界的人接触。阻止病毒继续传播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望
全世界70亿人现在都注射好疫苗，一两个月后COVID大流行就会终结。为什么COVID一直流
行，就是因为全世界疫苗施打太缓慢，太多人犹豫不决。越慢打疫苗，病毒一直在复制，
一直复制的结果就是又产生变异，到时候疫苗又渐渐失去效果，大流行又要重来一轮。
#疫苗：
现在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒载体疫苗
。这四种都非常有效，重症死亡率保护都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了
就一定不会被感染。实际上COVID大部分的人被感染了只有轻度或无症状，但是有些有危
险因子的人(COVID特别喜欢攻击老年人，肥胖，糖尿病者)可能产生严重肺部纤维化而至
死亡。如果今天全世界的人都打满疫苗，有些人也许还是会有感染或轻微症状，但是到时
候就不会有人担心，因为跟感冒一样，没什么大不了的！今天还在担心那些轻微副作用(
发烧、疲惫、肌肉酸痛这些真的是无关紧要1-3天就会消失的副作用)，那你就失去了大局
观。99.99%的人都没有出现严重副作用，甚至在国外都有过敏案例用渐加剂量还是把第二
剂疫苗打齐的记载。打疫苗很多人当然会有不舒服反应，但是这些是可以接受的，因为打
疫苗本来就不是要打舒服的，打了针会不会舒服一直都不是打疫苗的考量点，就跟你终究
要买欧洲车，你这辈子终究是要打COVID疫苗的，早打就早有保护力，就不会一直担心会
不会被感染。我认为能早点打疫苗就是好事，任何上述四种疫苗都非常的好，真的不需要
挑，没有打就是没有防护力，与其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，没有打疫苗
病毒可以长驱直入，有疫苗你平常没有太多病史或免疫问题，你要死于COVID的机率会非
常非常的低。打疫苗不是大学联考，去计较一两分的差距，每个疫苗临床试验的基准点都
不一样，没办法拿纯数字去比较。美国人做事慢，非常没有效率，有在美国生活过一定知
道这点，然而美国疫苗是在FDA星期五通过，星期一就开打，这点就非常有效率。看到很
多人因为疫情爆发终于愿意赶快打疫苗了，这也算好事，虽然在过去两三个月早就可以做
的事，真的是有点可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一点。
#疫苗副作用：
常见副作用就不说了，发烧疲惫肌肉酸痛等，这些不应该是你不打疫苗的理由。有些人可
能淋巴肿大但是不严重且看运气。立即过敏反应极度罕见。现在要谈谈血栓。AZ或JNJ腺
病毒载体疫苗有一个非常罕见(约十万到百万分之一)但可以是严重的副作用就是血栓问题
。这边的血栓并非腿部因久不动而产生的静脉栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是会产生类似H
eparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身体产生platelet factor 4 (PF4)抗
体跟heparin结合消耗血小板导致的血栓问题，然而这些人都没有接触过heparin类药物，
所以因为疫苗导致的血栓病有一个新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic th
rombocytopenia (VITT)，这比较类似自体免疫反应，常发生在年轻女性，过去可能没有
什么明显病史或血栓问题，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在两个礼拜左右发作(时间相对短，
长一点可能一个月)，血栓产生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinu
s，所以病人也许会有肚子痛、头部脑神经异常，动眼神经异常，视力异常，等问题。如
果是脑内血栓影像诊断甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液检查要验H
IT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台湾医师可能根本没有验过HIT
，因为东方人血栓问题不大，这对我们来说也是好事所以更加肯定疫苗风险是很低的。临
床医师警觉性要很高。疫苗副作用通报系统要很完善才行。治疗方式不可以用传统hepari
n类的抗凝血剂，enoxaparin这些常见的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，
或DOAC (apixaban, rivoraxaban)这类。还可以用IVIG治疗。所幸国外的案例多半治疗后
无大碍。
#COVID的治疗，现在有什么？
- 刚确诊没多久，最好前48小时内，如果属于高危险族群(病人本身身体比较差者)，打单
株抗体(monoclonal antibody)效果最好，可以预防病情的进展，在美国有很多infusion
center，或有些急诊也可以打，抗体赶快中和病毒。美国现在有Regeneron药厂的Casiriv
imab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
- Hydroxycholoroquine奎宁在2020年三月美国疫情刚爆发甚至世界各地都很常用，多个
研究出来结果就是没有用，希望以后不会有人再提这个了
- 慎用抗生素：在2020年三月几乎每个人因为COVID住院都会给azithromycin等抗生素，
因为临床上病毒性肺炎跟细菌性肺炎都很类似。但是发现COVID刚发病很少有细菌感染，
如果病人只是干咳，没有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO没有局部consolidation(
局部细菌肺炎感染)，其实可以不用上抗生素。一般细菌性感染多半发生在ICU病患、插管
者、住院住两三个礼拜以上者，这些再好好考虑。不应该每个人得到COVID就给抗生素。
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美国算最常用的抗病
毒药物，如果有氧气需求患者一般都会给，注意肝指数可能升高需要检测，携带remdesiv
ir的cyclodextrin需要靠肾脏清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗肾可以清除所
以洗肾患者又可以使用
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial显示，
对于重症患者(需氧或插管者)有助于降低死亡率，特别是插管者帮助最大，因为可以避免
免疫风暴过度激化导致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧气轻症患者，给dexame
thasone是无用的，请勿滥用类固醇。
- 氧气目标不一定要100%，如果病人没有特别觉得喘，SpO2维持在92-96%左右其实也可以
。跟2021年3月做法不一样的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很难拔管
，俯卧(肚子贴地脸朝下)prone position对于血氧维持还是非常有效，high flow nasal
cannula (HFNC)高速鼻氧气管对于维持血氧也很有效，这些都可以避免走入插管这一途。
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用，后来研究说没有用，最近又卷土重来越来越多研究
看似有用。Toci(这样简称才不会念太长)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反应也是想避
免走入cytokine storm，先前研究结果会失败可能跟使用时机最有关，因为不是每个病人
都可以给，而是建议在氧气需求量一直增加，已经到只用HFNC或BiPAP这种阶段随时要被
插管这种阶段可能会比较有用，而且至少给过类固醇(上述的dexamethasone)24小时还是
一直恶化再给。
- 小心菌血症甚至霉菌感染：这些是指ICU重症患者，他们可能产生MRSA or MSSA bacter
emia, Candidemia等，如果住院有发烧，该做的blood culture还是不能少。甚至有些病
人肺部产生mucormycosis or Aspergillosis的关联性世界各国有越来越多的paper报导 (
我也有一篇相关论文)。
后记：算是一年后的一篇心得文章，在美国纽约2020年3月我们走过最可怕的多次融断潮
，纽约当时宛如空城，时代广场空无一人，空气中仿佛都有高浓度的病毒，ICU要扩张三
倍，整间医院只有COVID病人相比，现在怎么样台湾情况都好得多，而且现在有疫苗，有
更多对病毒的认识，少了很多未知，我们现在更多知道什么药物有用，什么没有用，可以
少走很多冤枉路。我对台湾人高水准的国民素质很有信心，多半人都很愿意戴口罩也配合
，疫情肯定不会太差。冷静准备，有疫苗赶快打。看着欧美在疫苗施打后疫情逐渐散去，
台湾也不可能永远用高压围篱，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最
有效控制疫情还是要靠疫苗，希望全球大流行可以赶快结束。
引述《cksuck (俊吉的巨人)》之铭言：
: 出身自台湾的哈佛医学助理教授Justin Yang周五时发布一篇文章
: https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=10224054132879672&id=1189732516
: 内容提及台湾政府喷消毒水在马路上没有意义
: 、台湾人在大卖场群聚却没有保持社交距离
: 还有建议在医疗口罩外再戴上一层布口罩以加强口罩和脸部间的贴合度
: 结果这两天却被大量热心网友出征辱骂
: 有人嘲笑美国防疫更烂死更多人
: 有人质疑戴两层口罩的意义何在
: 甚至有不少人骂他是中共的走狗、指控他乱删留言、怀疑他平常不用中文发文身份可疑
: 今天医生发出声明回应：
: “我是一位历经五年哈佛培训，拥有双主专科的医学助理教授。”
: “认识我的人都知道我显明的政治立场以及我对台湾家乡的关心。
: 你不认识我，请不要说我是五毛。
: 我十年前在哈佛的第一篇研究，就是研究台湾当年的食品塑化剂事件。
: 还有人怀疑我是假帐号的，欢迎上哈佛公卫学院网站阅读我的简介。”
: https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=10224067454372701&id=1189732516
: 有没有哈佛医师也被热心网友出征、被打成中共同路人的八卦？