我是社会局约聘菜逼八社工
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看了台南最近这两则满难过的，10月23日病人杀亲属；10月25日母亲杀病人。同样都是思
觉失调症的病人，只是病人与照顾者两者的角色互换。
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10月23日下班骑机车途中，就觉得自己满多情绪的，有点想流泪。以为这样的感觉，只要
继续在忙碌的工作中就会遗忘，刚好后面这则新闻又再次撞击了我。
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其实这样的案件，在我们第一线的家暴社工里面是很常见的案例，只是我的运气比较好，
人还没死而已。我之前跟同事也聊过这些社会新闻，大家知道社工跟社会安全网有它的极
限，我当社工就是尽心尽力然后佛度有缘人，只企盼自己能够带来稍稍的改变。
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工作有很多无奈，社工的工作有很多挫败，我自己希望能在网络上留下多一点资料，让身
边有相关问题的病人与亲友可以在有需要的时候多一点参考，少一点冤枉路。
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通常社工会去看，三角关系：病人、主要照顾者、支持系统。
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社工工作最常遇到的就是失智症、忧郁症、躁郁症、思觉失调症的病人，今天就单纯写思
觉失调症。这个疾病用我以前督导的话就是“很多人的人生因为精神疾病搞得一团乱”。
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因为社工也有受过精神疾病症状判断的相关训练，所以有个初步概念，病人会有：
1.正性症状：大家都不会有，只有病人才有的症状，例如：幻觉(幻听)、妄想、意念飞越
、解构的语言(说话与书写的语法乱七八糟)。
2.负性症状：大家都可能有，但病人特别严重，例如：人际行为退缩、怪异的举动、情境
辨识能力不佳(无法判断当下场合应该做什么事)。
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一位发病长的病人很可能最后呈现慢性化的状态，例如：自发病后失业在家20多年，无法
外出谋职，或者谋职后工作都做不到3个月，往往由父母来照顾，但病人作息日夜颠倒，
又常常怀疑父母对待不佳，父母大小心，手足不公平，所以常常与父母争执。一下认为家
具里面有妖精，所以半夜时候拿棍子把家里乱打乱砸。一下认为自己是佛祖小孩，父母跟
外人结盟要害他。
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培养病识感与服药遵从性，还有对医疗单位态度开放，也是社工被期待要做的。精神科药
物的治疗主要处理正性症状，培养家属对于精神医疗持开放态度且配合医嘱也是社工会处
里的。
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我通常会这样让家属理解“精神疾病跟我们一般的感冒与肺结核是很不同的，它很难找到
病灶，不是说药到病除，而精神科药物之所以要服用这么久，这是因为药物的特色是会在
体内残留，当体内累积一定浓度的药物之后，正性症状才会被压下去，你才有机会跟他聊
一聊，或让他稳定去工作。”
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强调服药的重要性。“所以服药是很重要的，你会看到他刚吃药没几天，可能说手脚无力
、无法勃起、整个人呆滞、有点失神，这是因为医生刚开始先开立药物让病人的情绪放松
，你才有机会好好休息，然后要带他回诊，这样一来一往医生才知道该如何调整剂量。千
万不要自己当医生挑药吃或自行减量。”
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家属有时也会自责自己哪里做得不对，为什么生出这样的孩子，所以像这样的大哉问也会
遇到，我也要回答。精神疾病的发病原因，我以前学的主流见解是双因子理论：
1.生理因子：生理发病的阀值。
2.环境因子：环境的压力程度。
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有些病人可能就向大众认知的，某个时间点一连串的挫折，性侵，毒品，感情的伤痕发病
。有些人则是完全不知道什么原因所以发病。可能家族病史，很可能根本没有任何预兆，
等被医生诊断时才知道已经病了。
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所以我会这样看，每个人的发病与压力耐受程度有先天的差异，在某个时间点环境与时空
的搭配下，超过这个耐受阀值，就发病了。
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我跟家属说，也安慰家属。“现在找病灶没意义，因为他已经病了，你也不用去压着自己
想什么地方做错了，至少你知道你是他的家人，这不是你的错。”
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不只是病人苦，家人也苦。
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通常会先经历一段从反认-自责-接受的一连串历程。偏偏这个疾病又很难处理，尤其还有
污名化的问题。
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依照精神卫生法与施行细则。现行治疗机构就是送医院精神科或身心科。急性者，有自我
伤害或伤害他人之虞或已经发生，可以强制送医（第一阶段评估）。精神科医生评估显著
疾病影响病人生活者，可以强制住院（第二阶段评估）。住院原则上住一个月，医生认为
有必要才会住到二个月。
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我这里不讨论何谓自伤或伤人，何谓“之虞”，这是要另写一篇文章的学问。
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所以有时候家人会看到，病人住院后精神状态恢复稳定，出院回家后怎样都拒绝服药，然
后病人又变得跟以前一样，有一些怪异举动或者到处滋事，在家人与病人的拉扯间没过几
个月病人又被强制送医去住院。
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这种医院（住院）与社区（回家)反复进进出出的状况，在课本上称做“旋转门效应”。
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所以之后衍生出各种类型的复健机构，依据病人的年纪与病况，例如：20多岁发病，四肢
健全到处跑跳；已经60多岁发病的病人。会建议去的机构就不一样。这其中还要再看是否
有攻击行为或滥讼习惯。
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现行精神疾病机构大约分类如下：
1.医疗端：精神科与身心科，门诊与住院。
2.小作所：病人至该机构做职前训练与初步工作练习，并配合机构工作人员的指导。
3.会所模式：目前实验性的方案，以病人为中心自己决定机构走向与如何跟外界活动，以
民主与非强制力为主。
4.日间病房：类似病人的社区大学的概念，病人白天去医院附设日间病房，会有职能治疗
师、社工师带团体，让病人参与，促进病人的人际互动，并使病人除了长期待在家之外，
能够跟医院或社区有附着，减轻亲友负担。病人白天来上课，晚上一样回家睡觉，不用住
院。
5.康复之家：住宿型机构(也有不用住宿的)，培养病人际与工作能力，会有职能治疗师、
社工师带团体。以培养病人离开机构能够自理生活为重点。
6.精神护理之家：住宿型机构，以医疗照顾与维持生命所需为主。
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很多时候这不是给家属或病人的单点菜单，因为现行机构大多额满，我社工会直接判断病
人适合走怎样的机构，避免家属处处碰壁。家属通常遇到社工也是生命走向了死胡同，抱
持死马当活马医的心态了。
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以前高雄还有龙发堂这样的民间单位，早期的时候就是家属支付一笔金钱，病人永久住在
那里，现在这样的单位已经违法且走入历史。
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我上面所述的单位，看似很多，但工作上最常遇到的是病人无病识感，认为自己没有病什
么都拒绝，家属也许可以骗病人去门诊，但是上面这些机构如果要长期稳定使用，一定是
要病人有意愿，否则把人送进去也只是过没几天就逃跑，徒增家属与机构负责人的困扰。
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如何培养病人病识感？老实说作为社工，我自己也没有一个把握，有时候是天时地利人和
。这部分这篇文章不谈，走笔到这。
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往往病人都是妻离子散，手足放生，父母已殁，穷得无处可去也没人理的情况之下，如果
去游民收容，不如去相关医疗机构，这样不得不做选择的时候才会去。
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回到最近这两则新闻，也是我们社工已经预见的未来。通常病人发病后大多是回归家庭，
由手足或父母去照顾，也就是担任主要照顾者。
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如果病人没有病识感一直滋事，手足间最常见的就是耐心被磨光后，自己搬走或避之不理
放生他。毕竟手足间还是以情谊为主要的关系连结，如果病人原本就跟手足关系不睦，或
者过往有一大段翘家逃学、反复进出监狱的历程，或者父母再婚，他跟手足的关系会有一
大段空白。
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毕竟，大家都有自己的人生要过，最常见的就是手足结婚生子组成新家庭与工作忙碌，偶
尔帮忙擦屁股还可以，但频繁滋事，从家内闹到社区（社区滋扰案件）。手足最后很可能
只会抱持着“叫爸妈把他赶出去，但爸妈不愿意，那就随他们去吧。”也不再插手。
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新闻上面的是另一种更强的连结，也是常见的状况，发病后由父母承担起主要照顾者的责
任，以血缘为主要的关系连结，这就让问题更显得复杂，有些父母基于是自己的孩子，就
算被打或滋事，也是拒绝报警，或只是应付我们社工。外界的资源无法介入。
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其实父母并没有把病人当作是成年人来看待，反而是继续当成孩子来养，10年20年这样过
去，养到病人50岁，父母70岁继续养下去，直到父母无力再养，父母生病，因为对病人没
有期待，也无法信任外界单位，与其让病人活着受苦不如带走他。这就形成本次的新闻案
件，这就有点像偶尔会看到的单亲父母带着年幼子女一起烧炭死亡的案件。
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尤其血缘关系是非常难解的，这不像婚姻暴力的案件，弄个保护令或离婚就有个结束。很
多父母是宁可被打死也不愿意让病人有任何一丝的记录的。在我工作上这就很难。
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病人没有病识感，一直闹事，父母一开始也许会约束管教，但久而久之也都是顺着病人，
病人要吃时提供吃的，要买什么就提供金钱，甚至病人想自己住，父母也是自己搬出去，
每天送餐喂食。整个家庭的组成与互动会变得很扭曲。
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我们说这叫做共依存的关系：父母放不了手，病人从未学习过独立，所以双方的关系就持
续僵化，父母与孩子从来没有分化过。我们社工或护理师最后也只能确认不会饿死人，只
能时间到了就先结案。
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这样的无奈，可能大家看新闻不懂，怎么已经这么多事情了父母还是包容，还是不想外界
接触；住院一下子就被接回家；在社区闹事就赔钱了事；要手足多善待病人，要手足多退
让；留下大笔财产给病人。
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就因为他生病了，就因为他是父母的角色。
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血缘是非常浓厚且牢不可破的关系。
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再加上父母自己也不忍心看着孩子受苦，所以会投入自己的人生整个去扶持病人，就像影
子一样。
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最后就是支持系统，大家可能在都市里面看不到的都是机构资源与医疗资源，但乡下有时
会有干哥干爸、热心邻居之类的协助。我社工也只能做一点算一点，有资源最好，没有也
不易外。因为现在这个节骨眼就是资源还在建置与布署中，但人口老化没有照顾人力却是
事实。
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有时候我觉得，所谓的跟病人谈心，培养病识感，鼓励父母有自己的人生，鼓励手足多关
怀病人。医疗端把自己局限在医院里面，警察端把自己局限在犯罪处理，只有社会局的社
工因为要往外跑与家访，好像全部担下来。我没有枪，没办法开药，没办法打针。就像愚
公移山一样。
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还有课本上的那套概念，总有一种布尔乔亚的味道，至少在劳工家庭出生地我，或者这些
社会底层的家庭，我每次在运用这些概念时总是有衣服不合身的感觉，怎么互相退让？他
们那时代还在流行体罚啊。
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看到这两起人伦悲剧，我也是无奈，钱、人、资源、家属、病人、社会风气都不到位，我
社工又不是医事人员，没有判断是否强制送医的权限，最终我还是只能介入，让你不要死
掉不要饿死，达到这个社会安全网的最低目标。