运安会完成行政院普悠玛事故调查报告补强作业，于109年10月19日发布调查结果
资料发布日期 109-10-19
107年10月21日，台铁局第6432次车普悠玛自强号（以下简称事故列车）自新北市树林站
开往台东县台东站过程中，于进入苏澳新马站月台前之右弯路段里程K89+251处，第8节车
厢向左（海）侧倾斜翻覆，最终8节车厢全数出轨，其中4节车厢倾覆。本次事故造成车载
死亡18人、重伤17人、轻伤274人、无伤61人。
行政院业于107年12月21日完成上开第6432次车普悠玛列车事故调查报告，惟立法院于108
年4月2日三读通过“国家运输安全调查委员会组织法”、“运输事故调查法”时，附带决
议要求国家运输安全调查委员(以下简称运安会)成立后，应依法重新评估、检视行政院提
出的普悠玛调查报告，重新检视与访谈相关关键物证与人证，以厘清普悠玛事故之系统性
问题与根本肇因。运安会于108年8月1日成立后即遵照上开决议，经108年9月6日委员会议
决议通过，针对行政院调查报告依“运输事故调查法”第3条及6条之调查权责，提供必要
之补强。
本会除依法独立行使该案之调查权外，调查模式比照航空事故调查高标准（ICAO规范）及
开放精神；团队为参与式调查，即邀集调查相关单位/公司(交通部台铁局、铁道局、台湾
铁路产业工会、日商日本车辆制造株式会社、台湾东芝电子零组件股份有限公司、纳博特
斯克科技股份有限公司及庞巴迪股份有限公司)共同参与调查并蒐集相关事证，以求周延
。
本案调查内容包括，相关之司机员、调度员、检查员、列车故障及异常通报、登录及处置
程序、ATP隔离程序、运转速限、通讯程序、人机接口、列车各级定检及临时检修、工单
及零件管理机制、原厂手册规定、保固及合约、轨道养护、司机员编制单位、人员训练及
独立检定、台铁相关作业手册及程序、安全资料运用、体检制度、药物指引、服务员紧急
应变、人员应变演练、原厂系统设计、纪录器及手册内容、铁道局监理职权、驾驶室影像
纪录器、乘客安全带、倾斜系统与其空气弹簧及铁道营运机关（构）之安全管理系统（
SMS）等。本案报告系审慎经初审、复审及来会陈述意见之委员会审议程序后，始发布最
终调查报告。
本次事故调查结果计调查发现50项，包括司机员之操作、调度员及检查员之协助等直接肇
因，其根源因素系台铁局未能提供司机员、检查员及调度员完整手册及程序以为作业依循
；同时台铁局未能提供司机员、检查员完整训练、考验及独立检定制度，致第一线执勤人
员对列车系统及操作不熟悉；又因台铁局未落实已订定规范之管理，致ATP有被违规隔离
及列车有超速行为；另台铁局以营运为由删减列车零件更换项目及延迟维修时程，致列车
主风泵发生强制停机及性能不佳仍投入营运等。综上，运安会针对交通部、交通部台铁局
、交通部铁道局及普悠玛列车供应商-日商住友商事株式会社，提出包括组织管理、维修
管理、运转管理及列车系统设计等共27项改善建议，后续运安会将依运输事故调查法协助
行政院进行相关改善建议之追踪列管。
本调查报告可自本会官网下载：https://www.ttsb.gov.tw
https://www.ttsb.gov.tw/1243/22450/24366/post
第一册 (若有疑虑可自行到运安会下载)
https://drive.google.com/file/d/1F3siDozl8JUdPn7oAB1ppzu2qYaK8tNz/
第二册 (若有疑虑可自行到运安会下载)
https://drive.google.com/file/d/144u2EGeozQKIaiHtrtwXUB-3pzlVKSvk/
本次调查报告共分两册 详情请点阅
与可能肇因有关之调查发现
1. 事故列车入出树林调车场期间，已发生 1、8 车主风泵强制停止之
故障并持续存在，第 110B 次车司机员及本案司机员针对列车故
障状况，未落实规定通报检查员，且台铁普悠玛号启动整备程序
之出车检查项目不完整，未明订最低设备清单，导致司机员缺乏
明确之出车标准，因此错失更换正常列车编组运转之机会。
2. 安装于事故列车第 1、3、6、8 车之四具主风泵中，1、8 车主风泵
于出车前已强制停止及 3、6 车主风泵性能不佳，而台铁宜兰线多
曲线，每次通过曲线路段因启动列车倾斜控制，须消耗主风缸（MR）
之空气压力，多次倾斜作动使 MR 之空气消耗速率高于供给，造
成 MR 压力不足，导致列车控制系统多次于运转中主动切断动力
甚至停车。
3. 因台铁人员训练及检定方式欠周延，致本案司机员对列车系统及
操作不熟悉，未能及时正确识别列车故障原因。另本案司机员延
迟通报列车异常状况且通报内容未包含驾驶显示器单元（DDU）
之故障码及主风缸（MR）压力值，又将列车自动防护系统（ATP）
隔离后产生之故障讯息当成列车故障征兆提供予协助人员，导致
协助人员亦未能及时提供有效协助。
4. 由于主风缸（MR）压力不足并不会出现告警声或提示讯息于驾驶
显示器单元（DDU）上，其压力值仅会显示于驾驶室控制台司机
员正前方之压力表上。本案司机员忽略查看压力表，而依自身经IV
验，误认列车动力切断系因列车自动防护系统（ATP）故障所致，
于 1617:55 时未依规定通报调度员而迳自隔离 ATP，使列车丧失
自动限速保护功能。
5. 台铁并未提供普悠玛号车型相关运转或操作手册予司机员操作依
循，致本案司机员未能依普悠玛号原厂运转手册，于遭遇空压机
强制停止时，先确认主风缸（MR）压力，若低于 6.5bar，须立即
停车并通知综合调度所等待指示之要求，却于列车运转中处理故
障。
6. 本案司机员于 1644:53 时自罗东站出发后，由于列车于罗东站前
已因列车动力时有时无而造成误点，且调度员要求能跑就尽量跑
及通联误解不准停站检修等之运转压力，将电门把手保持于 140
段位（该路段最高速限 130 公里/时），并持续与机车调度员及机
务段检查员讨论断路器复位跳开等问题，因此未注意 1649:20 时
通过之道旁速限标志（普悠玛号适用之车速应低于 75 公里/时），
而错失执行减速之时机。
7. 本案司机员于 1649:19 时至 1649:26 时驾驶期间，逐字唸出驾驶显
示器单元（DDU）上空压机强制停止之故障讯息予机务段检查员
B；于 1649:27 时，车速约 140 公里/时，司轫阀把手未制动，电门
把手被快速由 140 段位收至 OFF 段位，列车于新马站前介曲线段
里程约 K89+251 处倾覆。
与风险有关之调查发现
运转管理
1. 本案司机员于隔离列车自动防护系统（ATP）前后，多次于曲线段
超过道旁速限标志限制，未执行减速操控；台铁相关规范未明确
叙明 ATP 隔离后，司机员须“注意运转”之定义及内容，如注意
道旁速限标志，亦未见应对速限标志实行呼唤应答之规定。
2. 本案司机员反映列车故障状况后，行车调度员即转知机车调度员，
惟机车调度员无多车型故障排除能力，依惯例再转机务段值班检
查员处理，且仅特定机务段检查员才熟知普悠玛号列车系统，造
成本案司机员自隔离列车自动防护系统（ATP）起至 1649:27 时事
故发生前，约有 62%的列车运转时间与多方人员通联致分心。
3. 台铁未提供司机员普悠玛号操作所需之相关运转手册、操作手册
或故障应急手册，使得司机员未能正确认知列车系统状况及操作。
且本案司机员因所属机务段主力车种非普悠玛号，以致少有段训，
加上干部段训后无须测验之惯例、普悠玛号值乘频率低及训练不
足等因素，可能为本案司机员对普悠玛号系统及操作不熟悉之原
因。
4. 台铁运转规章未完整规范司机员于列车故障时应回报之项目，致
本案司机员及机务段检查员未使用驾驶显示器单元（DDU）出现
之故障代码识别列车故障，亦未应用原厂运转手册之故障应急程
序处置，延误故障排除时效。
5. 台铁虽规定列车发生状况时，司机员应先通报车站再转综合调度
所调度员，然此间接之通报程序，以及本事故所有无线电通联对
话均未使用通讯标准用语、未正确覆诵及确认安全指示，造成不
充分、错误或延迟资讯传达之情形。
6. 本案司机员于隔离列车自动防护系统（ATP）后，列车仍出现动力
切断之状况，惟该员未警觉故障原因并非先前判断系 ATP 所致，
而亦未回复 ATP 之原有功能。
7. 普悠玛号列车自动防护系统（ATP）并未与综合调度所连线，使得
调度员未能即时得知 ATP 系统已隔离，错失告知司机员于 ATP 隔
离后应执行相关配套措施之机会。另台铁未规范调度员于发现司
机员迳自隔离 ATP 时，须向司机员确认原因，亦无授予调度员于
原因确定前要求司机员立即停车之权限。
8. 台铁综合调度所主任调度员未发挥协调及决策功能，且台铁未完
整规范行车调度员、机车调度员对主任调度员之通报机制，主任
调度员无法立即掌握资讯执行职务。
9. 台铁普悠玛号驾驶显示器单元（DDU）提供司机员列车运转及故
障状况之资讯，在画面呈现未能简洁一致、同系统使用不同文字
及重要失效无告警等方面有优化空间，可能降低本案司机员在识
别与解读 DDU 资讯之认知负荷。
维修管理
10. 第 1、8 车主风泵之冷却器鳍片累积过多异物与脏污，导致工作油
温过高而于入库时即强制停机，加上事故列车全车 4 具主风泵（1、
3、6 及 8 车）因中空丝膜除湿机滤心沾附润滑油，并伴随有漏气
及洗脱空气量大之现象，导致主风泵压缩空气之性能仅约为新品
之 0.22 倍，压缩空气供给速率低。
11. 台铁以营运调度为理由要求台北机厂，简化维修项目及延迟维修
排程，如三、四级维修排程会议决议仅换机油，四级维修延迟排
程及误认该编组仍在保固期间而认定主风泵不得自行拆解，且台
铁检修手册不采用原厂维修手册规定须 3 年更换滤心周期，造成
事故列车主风泵中空丝膜除湿机滤心近 6 年未更换，致主风泵性
能不佳。
12. 主风泵进气口位于列车车底，其进气方向为列车行进方向，此设
计增加吸入轨道上异物机会，且进气口滤网网目过大，可能无法
有效阻绝异物；加上冷却器位于主风泵底部，而整流罩遮住冷却
器上方部位，不易检视异物堆积与否，致主风泵之冷却器鳍片累
积过多异物与脏污，无法发挥应有之润滑油散热效能，导致工作
油温过高，是致 1、8 车主风泵强制停机的主要原因之一，而原厂
维修手册及台铁检修手册均未明订冷却器清洁周期，仅原厂维修
手册故障排除程序有提及主风泵强制停机时，须执行冷却器清洁。
13. 台铁检修手册未如原厂维修手册，详细提供明确的检修工作施作
步骤、零件耗材、工具需求、图示说明及检修基准依据等，并转
化为工单文件，让检查员据以执行，并进行维修历程管理，使检
查员可能未适当添加油量，导致中空丝膜除湿机滤心沾附润滑油。
14. 台铁与列车立约商“住友商事株式会社”双方未详细规范采购合
约内履约保固缺失改善之具体执行方式，导致事故前，公文往返
延误，错失改善主风泵缺失之机会。
15. 台铁未明订列车回段，检查员须检视动力车交接簿、驾驶室控制
台系统、列车控制监视系统（TCMS）故障码之时机及程序，无法
即时发现列车故障。
16. 台铁未明订检查员须完整登录动力车交接簿、一、二级定期检修
及列车控制监视系统（TCMS）故障项目于临时检修单之规定，致
使故障未能确实发现及修复。
17. 台铁列车零件采购、零件管理及车辆检修部门，缺乏供需横向沟
通机制、库存资讯查询授权，以致未能有效管理、规划零件需求
及供给。
18. 台铁于新马站里程 K89+023~K89+070 间未铺设防脱护轨，不符合
交通部相关规范之铺设长度要求；台铁现行路线步行巡查方式及
时间，不易发现轨道之缺陷；另台铁因轨检车数量受限，于轨道
整修后未能及时复查，难以确保修复后之成效。
组织管理
19. 台铁未依原厂文件内化并制订各车型之操作手册、故障排除手册
及检修手册，造成司机员在不同车型间产生操作程序的混淆与误
用，且检查员依个人经验编写检修手册，内容未能涵盖各车型原
厂要求之维修项目。
20. 台铁司机员与检查员训练教师遴选、训练内容制定、训练考评、
资格检定等均无标准程序，造成台铁人员专业技术与能力良莠不
齐；台铁员工训练中心仅提供行政庶务协助，无实质参与训练工
作及建立训练制度，未能发挥训练管理功能。
21. 台铁司机员之训练、考核及检定均由同一单位执行，且未明订教
师、检定官资格与学员检定合格标准，不利于维持检定之成效与
公正性。另台铁检查员无须进行检定，由单位主管审查后即核发
证照，可能造成检查员间专业程度落差过大。
22. 台铁司机员领有之证照系依车种区分，不须检定即可驾驶同车种
但不同车型之列车。另具备多车种驾驶资格之台铁司机员，于每
两年之技能检定时，并未依驾驶执照所记载之多车种全面执行，
仅选一车型执行检定，未能确认司机员对各车型差异之熟练情形，
增加司机员对车型系统知识与操作不熟悉之风险。
23. 台铁将司机员与检查员编制于同一单位管理，可能造成营运绩效
优先于行车安全的决策。
24. 台铁无规章标准化程序，未建立分类及分级制度，难以让各类人
员正确引用与遵守；台铁未对司机员、检查员、调度员等职务订
定作业手册，造成人员在基本程序及非技术程序处置上无所依循。
其他安全因素
25. 台铁列车自动防护系统（ATP）管理电脑无法有效筛选出行驶过程
中 ATP 被异常关闭之行为，造成台铁在司机员使用 ATP 管理面上
的安全漏洞及异常事件统计失真。
26. 台铁未落实具驾驶资格人员之临时体检及尿检抽验，且体检表单
之设计与执行方式不易发现司机员是否有乘务高风险之身心疾患，
另台铁未建立司机员药物使用指引以作为乘务与体检时之参考。
27. 台铁未明订服务员行车事故应变相关安全职责及提供相关训练，
且未提供车长、服务员以及司机员等紧急疏散实作演练，不利于
乘员疏散逃生时之效率及安全。
其他调查发现
1. 依国枝公式，采用轨距值 1,132 公厘，第 8 车车厢中心之“开始倾
覆点”落在里程 K89+223 至 K89+224 之间。依 Simpack 软件之四
节车厢模拟结果，第 8 车全部右轮及左侧第一转向架前车轮组之
车轮于里程为 K89+251.172 脱离轨道，即该处为事故列车第 8 车
之“倾覆点”，与行车影像纪录器相符。
2. 事故列车以约 140 公里/时进入新马站介曲线起点 K89+073 处后，
开始由 0 度启动倾斜机制，在尚未到达完整 2 度倾斜前，列车已
于 K89+251 处倾覆出轨。另相同 140 公里/时，完成 2 度倾斜列车
与未倾斜列车，其倾覆时间差距仅 0.175 秒，倾斜动作完成与否
对倾覆时机影响低。事故列车列车控制监视系统（TCMS）资料未
有任何空气弹簧破裂泄漏之故障讯息纪录，显示该事故期间空气
弹簧运作状况正常。
3. 驾驶室安装语音或影像纪录器虽有侵犯个人隐私的疑虑，担任安
全关键职务的从业人员个人隐私不应优先于公共安全利益，惟对
于纪录器资料的存取及使用，应有适当的限制及规范。
4. 事故前，我国铁路法规未要求铁道营运机关（构）建置安全管理
系统（SMS）之明确规定；台铁于事故前建置有 SMS 部分机制，
惟未依据适当之 SMS 组成要素，完整建置 SMS 之各项政策、组
织、职责、文件、程序、活动与训练等。
5. 监理机关职权至少应包含：制订安全法规、具备查核机制、人员
检定给证、事故/事件行政调查等，检视铁道局监理组织编制及相
关法规并不完整，且铁路法未赋予铁道局监理职权，须由交通部
逐一委任，安全监理法制并未完善。
6. 事故列车前班第 110B 次车驶入台北机务段树林调车场时，驾驶
显示器单元（DDU）之故障讯息字段陆续显示 1、8 车主风泵强制
停机，依本会测试应有红色总故障灯闪烁、DDU 故障确认键闪烁
及 60 分贝告警声，提醒司机员。
7. 事故发生前 30 秒，列车自动防护系统（ATP）于隔离状态，人机
接口（MMI）无车速显示，ATP 纪录单元（RU）记录车速为 140
公里/时，应与司机员使用之数位车速表所显示之数值相同。
8. 普悠玛号车载列车自动防护系统（ATP）之速限设定未依行车电报
111 调降，造成车载 ATP 之曲线速限仍较电报要求速限高 10 公里
/时。
9. 比对电门把手位置、列车速度、脉宽幅度调整（PWM）指令纪录，
本案司机员推拉电门把手提供速度指令后，如 140 段位，牵引系
统依设计，以动力/煞车指令持续将列车车速稳定在 140 公里/时无
误。
10.列车超速遭列车自动防护系统（ATP）自动紧轫后，要重新运转列
车条件之一，须将电门把手拉回 OFF 段位，此与本案司机员事故
时于动力切断后，多次将电门把手回到 OFF 段位再推回 140 段位
间来回操作的动作相符。
11.普悠玛号司机员若手动隔离列车自动防护系统（ATP），列车控制
监视系统（TCMS）会出现故障代码 915“倾斜系统行驶中无法接
收 ATP 资料”，惟日车原厂提供普悠玛号之运转手册及 TCMS 故
障/事件检测规格书将该故障讯息误植为“ATP 故障”。
12.考量重大事故资料完整度，倾斜控制系统（TC/MC）应以资料即
时写入之记录机制较为妥适，以作为事故调查之参考。
13.铁路法授权交通部聘请专家学者，调查“重大行车事故”，与运安
会调查职权“重大铁道事故之范围”部分重叠，产生调查机制冲
突问题。而国内铁道事件每年发生约六百件非属运安会调查范围
之案件，虽有营运机关（构）自行简单查处，惟监理机关铁道局
监理调查作为之强度及广度明显不足。
14.里程 K89+218.75 处发现之疑似出轨点及钢轨内侧道碴、轨枕碎裂
状况，应为第 8 车倾覆后造成其他车厢出轨所致。
15.无证据显示本案司机员因服用药物、酒精、毒药物或疲劳而影响
其于事故期间之行为表现。
16.依据国际相关研究，列车设置座椅安全带应非减轻列车出轨或倾
覆事故中乘员伤亡之有效方法。